Что будет если отказаться от медосвидетельствования: Лишение водительских прав за отказ от медосвидетельствования

Содержание

Отказ от освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

]]>

Подборка наиболее важных документов по запросу Отказ от освидетельствования на состояние алкогольного опьянения (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Судебная практика: Отказ от освидетельствования на состояние алкогольного опьянения Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
Подборка судебных решений за 2020 год: Статья 26.8 «Показания специальных технических средств» КоАП РФ
(ООО «Центр методологии бухгалтерского учета и налогообложения»)Суд, отказывая в удовлетворении требований физического лица об отмене постановления о привлечении к ответственности по статье 12.26 КоАП РФ, разъяснил, что при применении в отношении заявителя мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении велась видеозапись, которая подтверждает обстоятельства отстранения заявителя от управления транспортным средством, отказа от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения.
Данная видеозапись получена в соответствии с требованиями закона, приложена к материалам дела, отвечает требованиям относимости и допустимости доказательств, была предметом исследования и оценки нижестоящей судебной инстанции. Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
Подборка судебных решений за 2019 год: Статья 26.2 «Доказательства» КоАП РФ
(ООО «Центр методологии бухгалтерского учета и налогообложения»)Суд, отказывая в удовлетворении требований физического лица об отмене постановления о привлечении к административной ответственности по статье 12.26 КоАП РФ, указал с учетом части 1 статьи 26.2 КоАП РФ, что данный Кодекс не содержит специальных требований относительно средств и условий осуществления видеосъемки и приобщения к делу видеозаписи с видеорегистратора патрульного автомобиля. Следовательно, видеозапись, на которой зафиксирована процедура применения в отношении физического лица мер обеспечения производства по делу и составление в отношении него протокола об административном правонарушении за отказ от прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения, приложенная к протоколу об административном правонарушении, является надлежащим доказательством по делу, равно как и объяснения допрошенных в судебных заседаниях в ходе рассмотрения дела судами первой и второй инстанции в качестве свидетелей инспекторов ДПС.

Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Отказ от освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

Нормативные акты: Отказ от освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

Отказ от медицинского освидетельствования: помощь адвоката

   Слыша про медицинское освидетельствование водителя, чаще всего представляется ситуация, когда сотрудники ГИБДД остановили водителя автомобиля и у них возникли подозрения на его алкогольное опьянение, в связи с чем требуется провести процедуру освидетельствования, чтобы точно установить, употребляло ли лицо спиртные напитки. Но не всегда водители соглашаются на медосвидетельствование. Как в этом случае оформляется отказ и что за это может быть? Проанализируем с учетом судебной практики.

Порядок оформления отказа от медицинского освидетельствования

  1. При наличии оснований полагать, что водитель находится в алкогольном опьянении, с учетом соблюдения установленной процедуры (сначала предложить подышать в алкотестер), ему должно быть предложено пройти медицинское освидетельствование.
  2. При отказе водителя, сотрудником ГИБДД должен быть составлен протокол об административном правонарушении, в котором должен быть зафиксирован факт отказа лица от прохождения проверки на состояние алкогольного опьянения. Направление лица  должно производиться в присутствии двух понятых или должна производиться видеозапись.
  3. Отказ может быть заявлен лицом как инспектору ГИБДД, так и медицинскому работнику. Медицинский работник оформляет соответствующий отказ от МО и делает отметку в журнале.
  4. Следует внимательно читать документы, составленные сотрудниками ГИБДД, в целях исключения указания в них недостоверной информации.

Последствия отказа от медицинского освидетельствования водителя

   Водитель может и не желает отказываться от медицинской проверки, но откажется по той причине, что сотрудник ГИБДД скажет ему о том, что якобы за отказ от прохождения ему ничего не будет или что-то в этом роде. На самом деле, отказ водителя может повлечь для него неблагоприятные последствия, поскольку за неисполнение законного требования инспектора ГИБДД лицо может быть привлечено к административной ответственности по ст. 12.26 КоАП РФ. По факту лицо будет привлечено к ответственности именно за неисполнение законного требования инспектора.

   В случае привлечения по ч.1 ст. 12.26 КоАП РФ водителя, отказавшегося от освидетельствования, ему грозит штраф в размере 30 т.р. и лишение права управления ТС сроком от 1,5 до 2 лет. При этом одновременно назначается штраф и лишение права управлять ТС.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: при привлечении к указанной ответственности играет немаловажную роль соблюдение процедуры направления и наличие оснований для такого направления.

Как избежать лишение прав за отказ от медицинского освидетельствования?

   Лицо может отказаться от медицинского освидетельствования, если требования инспектора являются незаконными, но впоследствии в суде необходимо будет доказать, что требования являлись незаконными, в том числе путем выявления нарушений со стороны инспектора. Тут хорошо помогает предварительное возражение на протокол о привлечении к административной ответственности, смотрите образец по ссылке.

   В соответствии со ст. 27.12 КоАП РФ и п. 3 Правил, утвержденных постановлением Правительства РФ от 26.06.2008 № 475, сотрудник ГИБДД должен отстранить водителя от управления транспортным средством, если у него имеются признаки того, что он в нетрезвом виде, а именно,

  • ♦ запах алкоголя изо рта;
  • ♦ неустойчивость позы;
  • ♦ нарушение речи;
  • ♦ резкое изменение окраски кожных покровов лица;
  • ♦ поведение, не соответствующее обстановке.

   При принятии сотрудников ГИБДД решения об отстранении от управления ТС водителя должны присутствовать 2 понятых или же вестись видеозапись, и должен быть составлен соответствующий протокол.

   Инспектор должен предложить лицу, что называется «подышать в трубку» для определения паров алкоголя.

   Если же лицо откажется от освидетельствования на состояние алкогольного опьянения, то в этом случае инспектор ГИБДД должен предложить лицу пройти МО.

Стоит отметить, что направление на МО осуществляется только, если:

  • водитель отказывается дышать в трубку, это называется освидетельствование на состояние алкогольного опьянения;
  • если водитель подышал в трубку и не согласен с результатами;
  • если у инспектора имеются все основания полагать, что водитель находится в алкогольном опьянении, однако, при освидетельствовании прибор показал отрицательный результат.

   Нарушение процедуры направления на освидетельствования может повлечь за собой в дальнейшем прекращение производства по делу в суде.

Судебная практика по отказу от прохождения медосвидетельствования

   Чаще всего судьи, рассматривая однотипные дела, выносят одинаковые решения, привлекая к административной ответственности за отказ от прохождения освидетельствования, поскольку оснований не доверять сотрудникам ГИБДД у суда не имеется, да и рассматриваются однотипные дела в ускоренном режиме из-за большого количества дел в суде.

   Однако, имеется судебная практика, когда судьями, как правило, апелляционной инстанции, досконально изучаются обстоятельства дела, дается оценка доводам лица, привлекаемого к административной ответственности, в том числе по фактам нарушений, допущенных сотрудниками ГИБДД при направлении на процедуру. При установлении нарушений при составлении протоколов сотрудниками ГИБДД, при направлении лица, судьи прекращают производство по административным делам.

   Имеется судебная практика, когда судьи приходят к выводу об отсутствии состава административного правонарушения и соответственно прекращают производство по делу, а причинами таких вывод являются несоответствия в документах, имеющихся в материалах административного дела, противоречивость сведений, указанных в документах и др. нарушения требований КоАП РФ.

   Но не стоит надеяться на положительную практику, так как все-таки чаще решения принимаются не в пользу водителей в споре с ГИБДД, особенно когда защиту водитель ведет самостоятельно не обращаясь к адвокату.

 

   В случае повторного отказа от медицинского освидетельствования лицу грозит уголовная ответственность по ст. 264.1 УК РФ. Указанная статья посвящена нарушению ПДД лицом, которое уже подвергнуто административному наказанию, в том числе по ст. 12.26 КоАП РФ, которая посвящена как раз отказу от прохождения процедуры.

НО: стоит обратить внимание, что лицо считается подвергнутым административному наказанию в период, когда постановление о назначении административного наказания вступило в силу и до истечения 1 года со дня окончания исполнения соответствующего постановления.

   Вам может понадобиться помощь адвоката, который специализируется на автомобильных делах. Наши адвокаты являются такими специалистами и могут оказать юридическую помощь, заключающуюся

  • — в проверке и оценке действий инспектора и составленных им протоколов на соответствие требованиям законодательства;
  • — в проверке наличия законных оснований для направления на МО, соблюдении порядка направления на МО;
  • — подготовки ходатайства об исключении из числа доказательств документов, составленных с нарушением требований законодательства;
  • — представлении интересов доверителя при рассмотрении административного материала в суде;
  • — в оказании иной необходимой юридической помощи с учетом обстоятельств дела.

   Бывает сложно разобраться в тонкостях административного права, чтобы доказать неправомерность привлечения лица к ответственности, именно поэтому стоит обратиться за помощью к нашим адвокатам, которые специализируются на конкретных категориях дел и имеют большую практику в вопросах, связанных с направлением на медосвидетельствование лиц на состояние алкогольного опьянения.

Автор статьи:

© адвокат, управляющий партнер АБ «Кацайлиди и партнеры»

А.В. Кацайлиди

Отказ от медосвидетельствования заставит виновников ДТП раскошелиться. Вступили в силу поправки в закон об ОСАГО — Авто — Новости Санкт-Петербурга

С 29 октября в силу вступили поправки к закону об ОСАГО. В частности, страховщик теперь сможет взыскивать ущерб с виновника ДТП, если тот отказался пройти медосвидетельствование. Также изменения коснулись электронного полиса.

Согласно поправкам, страховая компания получает право регрессного требования в случаях, если виновник находился в состоянии алкогольного опьянения или находился под воздействием наркотических либо психотропных веществ после ДТП, если он отказался от медосвидетельствования на состояние опьянения, а также в случае предоставления недостоверных сведений как по электронным полисам ОСАГО, так и по бумажным. То есть страховщик возместит вред пострадавшему, но затем сможет взыскать ущерб с виновника аварии.

В связи с этим президент Российского союза автостраховщиков Игорь Юргенс рекомендовал автовладельцам проверить свои полисы через сервисы, доступные на официальном сайте РСА, или обратиться к своему страховщику, говорится в сообщении пресс-службы союза.

Помимо этого, уточнен порядок предоставления документов о ДТП. По новой редакции закона документы, подтверждающие факт наступления страхового случая, могут выдавать не только сотрудники полиции, но и «аварийно-спасательные службы, выезжающие на место ДТП, и медицинские организации», передает «КоммерсантЪ».

Так называемую грин-карту, то есть международный полис страхования гражданской ответственности, при поездке на автомобиле за рубеж, как уточняют поправки, водитель должен получить до пересечения российской границы. Сотрудники таможенной службы вправе проверить у водителя полис.

Что касается электронного полиса ОСАГО, то поправки исключают возможность ввода недостоверных данных при его оформлении. Если при заключении электронного договора будет выявлено, что предоставленные сведения недостоверны, то автовладелец не сможет опратить страховую премию, а страховщик сообщит ему о необходимости корректировки заявления. Также изменения конкретизировали, что электронный договор заключается с владельцем машины, а не просто «с лицом».

Не пьяный, но задержали: как себя вести в такой ситуации и можно ли компенсировать потраченное время

На каких основаниях инспектор может отправить водителя на медосвидетельствование

Нормативная база для освидетельство­вания водителя на трезвость прописана очень строго. И это неспроста — угроза лишения прав за нетрезвое вождение или отказ от медосвидетель­ствования делают эти статьи КоАП очень коррупционными.

При этом далеко не все водители знают правила процедуры, а сама она может занять несколько часов и требует оформления восьми документов. Когда водитель действительно пьян, всё будет сделано в точном соответ­ствии с требова­ниями закона. Но бывает и так, что инспекторы отправляют на проверку водителей вообще без признаков опьянения.

Для начала — о самой процедуре. Основанием для освидетель­ствования водителя на алкогольное или наркотиче­ское опьянение являются, собственно говоря, признаки опьянения. Их пять, и достаточно хотя бы одного, чтобы пригласить водителя на проверку:

  • запах алкоголя изо рта;
  • неустойчивость позы;
  • нарушение речи;
  • изменение окраски кожных покровов лица;
  • поведение, не соответствующее обстановке.

Выявив эти признаки, инспектор должен оформить протокол об отстранении водителя от управления транспортным средством, указав в нём основания для этого. Если протокола об отстранении от управления нет либо он составлен неправильно (например, задним числом) — это прямое нарушение законодательства.

Следующий этап — проверка на месте. Проще говоря, инспектор должен предложить водителю дунуть в алкотестер. Эта процедура проводится либо под видео­запись с разъяснением всех прав автомо­билисту, либо в присутствии двух понятых. Если инспектор не предложил «продуться», а сразу направил в медучреждение — это тоже грубое нарушение процедуры, которое, по сути, отменяет админи­стративное расследование.

Если водитель не согласен с результатами экспресс-теста, то его (водителя) должны направить на медосвидетель­ствование в профильное учреждение. Если же прибор ничего не показал, но инспектор по-прежнему уверен, что водитель пьян, он тоже может направить водителя на медосвидетель­ствование. Это тоже делается либо под видео­запись, либо в присутствии двух понятых.

На процедуре в медучреждении присут­ствие понятых уже не требуется. Зато там есть чётко описанная процедура. Водитель вновь должен дунуть в прибор. Если показания превысили установленный законом лимит, 0,16 мг алкоголя на литр выдыхаемого воздуха, то берётся вторая проба на выдох — через 20 минут после первой.

Если же при первом выдохе показания прибора были меньше, то второй выдох не требуется. Повторение процедуры — вновь прямое нарушение правил.

При подозрении на наркотическое опьянение, как правило, берётся анализ мочи. Но бывают ситуации, когда водитель сдать материал не может. Верховный суд пояснил, что тогда необходимо брать на исследование кровь. Если врач-нарколог или фельдшер этого не сделал, дело прекращается за отсутствием доказательств.

Как вести себя, если вас несправедливо обвиняют в пьянстве за рулем

Разбираемся, что обязан сделать инспектор ДПС, если подозревает водителя в алкогольном опьянении:

1. Задержать и составить протокол об отстранении от управления транспортным средством (ТС).

2. Провести освидетельствование с привлечением двух понятых, применением сертифицированного алкотестера с годной пломбой и непросроченной проверкой (алкотестер обязан выдавать результат на бумажном носителе, межповерочный период алкотестера — один год).

Примечание 1: Инспектор ДПС вправе проводить освидетельствование лишь при наличии у водителя одного или нескольких признаков:

— запах алкоголя изо рта,

— неустойчивость позы, нарушение речи,

— резкое изменение окраски кожных покровов лица,

— поведение, не соответствующее обстановке.

!Если этих признаков нет — обязательно обратите

внимание понятых на этот факт. Требуйте отражения этого в протоколе!

Примечание 2: Водитель вправе отказаться от освидетельствования, потребовав проведения медицинского освидетельствования (МО) в медучреждении.

Будьте внимательны: вместо отказа от освидетельствования вам могут предложить подписать отказ от МО, а это — гарантированное лишение водительского удостоверения. Обязательно подчеркивайте, что от МО не отказываетесь! Освидетельствование и МО — это разные процедуры!

!- Освидетельствование, проведенное без понятых, считается недействительным.

— Понятым может быть любое лицо, незаинтересованное в исходе дела. Но понятыми не имеют права быть сотрудники милиции, ваши родные или друзья.

— Наличие или отсутствие опьянения определяется на основании показаний алкотестера, с учетом его погрешности (указано в паспорте алкотестера, который водителю обязаны предъявить по его требованию).

— Освидетельствование проводится на месте, где вас остановили, либо на ближайшем посту ДПС, где имеется алкотестер.

3. По результатам освидетельствования:

Если любая из сторон не согласна с результатами, водителя направляют на МО (с составлением Протокола о направлении на МО) [8]. При согласии обеих сторон с результатом:

— Если результат плохой — составляются Акт освидетельствования (с приобщенной к нему распечаткой алкотестера) и Административный протокол, изымается водительское удостоверение и дело направляется в суд.

— Результат хороший — все расстаются. Акт не составляется.

МО проводится на основании Протокола о направлении на МО в медучреждении, имеющем соответствующую лицензию, или в специально оборудованном передвижном медпункте (дополнительно составляется Протокол об отстранении от управления ТС).

Водитель подлежит направлению на МО:

— если отказался от прохождения освидетельствования на месте,

— если не согласен с результатом освидетельствования,

— если есть достаточные основания полагать, что водитель находится в состоянии алкогольного опьянения (САО), но при отрицательном результате освидетельствования.

При МО производится:

— анализ выдыхаемого воздуха,

— анализ мочи или крови,

— оценка состояния, внешнего вида и поведения водителя.

Анализ проводится дважды с интервалом в 20 минут.

Если водитель не согласен с результатами, он вправе потребовать провести анализ крови. Если и этот результат его не устроит, может написать заявление о рассмотрении его дела в территориальной медицинской комиссии.

По результатам МО составляется Акт МО (в 3 экземплярах), подписывается врачом и заверяется печатью медицинского заведения. Первый экземпляр — инспектору, второй остается в медучреждении, третий — водителю (сразу, на месте!).

  При положительном результате МО инспектор составляет протокол и направляет дело в суд.

— Если САО не установлено, водителя обязаны доставить к ТС или к месту отстранения от управления им.

— При возникновении конфликта с сотрудниками ДПС вы можете отказаться подписывать протокол. Но в протоколе об административном правонарушении в строке «Объяснения лица…» следует указать: «От подписи в протоколах отказываюсь из-за неправомерных действий сотрудников ДПС и искажения обстоятельств события. Правил дорожного движения не нарушал. Транспортным средством в состоянии опьянения не управлял. С инкриминируемым мне административным правонарушением не согласен».

Чего нельзя говорить ни в коем случае:

— Мол, выпиваю, но только по праздникам. Это могут расценить как признание.

— Ни за что не ссылайтесь на употребление каких-либо таблеток или аэрозолей, если вы простужены. Инспекторов ДПС это не волнует, они ориентируются на содержание алкоголя в крови.

! Водитель, если вас пригласили в качестве понятого при освидетельствовании, внимательно прочтите, что именно вам предлагается подписать. Если написанное не соответствует действительности, вы вправе сделать замечания, подлежащие занесению в протокол. Помните, что завтра на месте водителя-ответчика можете оказаться вы!

Советы от бывалых автолюбителей:

— Если в протоколе инспектор не указал внешние признаки опьянения, лучше не указывать ему на это — его оплошность поможет вам быстрее отстоять свою правоту в суде.

— Постарайтесь произвести на понятых хорошее впечатление и возьмите их номера телефонов. Это пригодится вашему адвокату.

— На МО, если вы трижды не выдохнули должного объема воздуха, нарколог может начать доказывать, что вы отказались от теста. А это однозначное лишение прав. В этом случае в протоколе об административном правонарушении в графе «объяснение» нужно писать: «Я настаиваю на медосвидетельствовании, но врач не исследовал признаки. Никакого отказа я не заявлял».

Важно! В графе «пройти МО» необходимо написать: СОГЛАСЕН.

Если считаете, что наркологи отнеслись к вам предвзято, отправляйтесь на независимую экспертизу. Ее нужно приобщить к делу в суде.

НА ЗАМЕТКУ

Как быстро алкоголь выветривается

Напиток Количество выпитого (г) Время полного выветривания паров алкоголя (час.)
Шампанское 100 1,5
Сухое вино 200 3
Крепкое вино 100 4
Водка 50 3,5
Коньяк 100 5
Пиво 500 2,5


Данные для мужчины весом 75 кг. Время действия опьянения и выветривания паров зависит от индивидуальных особенностей организма и эмоционального состояния.

На эти нормативные акты нужно ссылаться:

(1) КоАП РФ, ст. 27.12 п. 1.1: При отказе от прохождения освидетельствования на САО либо несогласии указанного лица с результатами освидетельствования, а равно при наличии достаточных оснований полагать, что лицо находится в САО, и отрицательном результате освидетельствования указанное лицо подлежит направлению на МО.

Административный регламент МВД:

(2) 127. Отстранение лица от управления ТС по основаниям, предусмотренным Кодексом, осуществляется сотрудником непосредственно после выявления соответствующих оснований в присутствии двух понятых путем запрещения управления этим ТС данным водителем до устранения причины отстранения.

127.1. Об отстранении от управления ТС в соответствии с положениями статьи 27.12 КоАП составляется протокол, в котором указываются дата, время, место, основания отстранения от управления, должность, специальное звание, фамилия и инициалы сотрудника, составившего протокол, сведения о ТС и о лице, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении.

128. В случае отстранения водителя от управления ТС при его использовании по основаниям, предусмотренным Законом РФ «О милиции», отстраненный может находиться в используемом ТС, а при невозможности или нежелании этого ему сообщается о времени и месте возврата ТС.

(3) 129. Основанием для освидетельствования на САО является наличие у водителя одного или нескольких следующих признаков: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке.

(4) 130. Освидетельствование на САО осуществляется сотрудником после отстранения лица от управления ТС в присутствии двух понятых с использованием технического средства измерения, обеспечивающего запись результатов исследования на бумажном носителе и разрешенного к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, поверенного в установленном порядке Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, тип которого внесен в Государственный реестр утвержденных типов средств измерений.

(5) 131. Освидетельствование лица на САО осуществляется непосредственно на месте его отстранения от управления ТС либо, в случае отсутствия в распоряжении сотрудника указанного технического средства измерения, — на ближайшем посту ДПС, в ином помещении органа внутренних дел, где такое средство измерения имеется.

(6) 132. Перед освидетельствованием на САО сотрудник информирует водителя о порядке освидетельствования с применением технического средства измерения, целостности клейма государственного поверителя, наличии свидетельства о поверке или записи о поверке в паспорте технического средства измерения.

(7) 133. При проведении освидетельствования на САО сотрудник проводит отбор пробы выдыхаемого воздуха в соответствии с инструкцией по эксплуатации используемого технического средства измерения. Наличие или отсутствие САО определяется на основании показаний используемого технического средства измерения с учетом его допустимой погрешности.

(8) 134. В случае превышения предельно допустимой концентрации абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе, выявленного в результате освидетельствования на САО, составляется акт освидетельствования на САО установленной формы, который подписывается сотрудником, освидетельствованным и понятыми. При несогласии освидетельствованного с результатами в акте освидетельствования делается соответствующая запись, после чего осуществляется направление лица на МО. При отрицательном результате акт освидетельствования не составляется.

135. Бумажный носитель с записью результатов исследования и подписью освидетельствованного и понятых приобщается к акту освидетельствования. Копия выдается лицу, в отношении которого проведено освидетельствование.

Направление на МО на САО:

(9) 136. Основаниями для направления на МО являются:

— отказ лица от прохождения освидетельствования на САО;

— несогласие лица с результатами освидетельствования на САО;

— наличие достаточных оснований полагать, что лицо находится в САО при отрицательном результате освидетельствования;

— наличие повода к возбуждению в отношении лица дела об административном правонарушении, предусмотренном статьей 12.24 или частью 2 статьи 12.30 Кодекса;

— подозрение лица в совершении преступления против безопасности дорожного движения и эксплуатации ТС.

137. Направление лица, управляющего ТС, на МО по основаниям, предусмотренным Кодексом, осуществляется сотрудником непосредственно после выявления соответствующих оснований в присутствии двух понятых. Сотрудник обязан принять меры к установлению личности данного лица.

137.1. Факт отказа лица от прохождения освидетельствования на САО или несогласия с его результатами фиксируется в присутствии понятых, которые удостоверяют это своей подписью в протоколе о направлении на МО.

137.2. О направлении на МО составляется протокол установленной формы. При отсутствии у водителя документов, удостоверяющих личность, сведения об этом, а также об официальном источнике информации, с помощью которого в этом случае сотрудником установлена его личность, указываются в протоколе о направлении на МО.

137.3. Протокол о направлении на МО подписывается сотрудником, его составившим, понятыми и лицом, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении. В случае отказа лица от подписания протокола либо нахождения его в беспомощном состоянии, исключающем возможность подписания протокола, в нем делается соответствующая запись. Копия протокола вручается лицу, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении.

К протоколу о направлении на МО приобщается бумажный носитель с записью отрицательных результатов освидетельствования на САО при наличии достаточных оснований полагать, что лицо находится в САО.

(10) 137.4. Лицо, направленное на МО, препровождается к месту его проведения в медицинскую организацию, имеющую лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием соответствующих работ и услуг, либо в специально оборудованный для проведения МО передвижной медицинский пункт, соответствующий установленным Минздравсоцразвития РФ требованиям.

(11) 137.5. В случае вынесения на основании результатов МО заключения о том, что САО не установлено, лицо препровождается к месту отстранения от управления ТС либо к месту нахождения его ТС.

(12) 137.6. Акт МО, в котором отражены результаты МО на САО, прилагается к протоколу о направлении на МО. Экземпляр акта МО выдается врачом (фельдшером), проводившим освидетельствование, водителю ТС, в отношении которого проводилось МО.

(13) КоАП РФ, статья 25.7 п. 4: Понятой вправе делать замечания по поводу совершаемых процессуальных действий. Замечания понятого подлежат занесению в протокол.

Сокращения: ПДД — правила дорожного движения, МО — медицинское освидетельствование, САО — состояние алкогольного опьянения, ТС — транспортное средство, КоАП РФ — Кодекс РФ об административных нарушениях.

 Этот справочник не является пособием для тех, кто собирается уйти от ответственности за нарушение ПДД. 

Можно ли отказаться от медицинского освидетельствования? | Авто-мото

Требования сотрудника милиции о прохождении медицинского освидетельствования являются законными исключительно в случае наличия достаточных критериев, на основании которых можно полагать, что водитель находится в состоянии опьянения (наркотического или алкогольного).

Постановлением Правительства установлены эти критерии:

  • запах алкоголя изо рта;
  • неустойчивость позы;
  • нарушение речи;
  • резкое изменение окраски кожных покровов;
  • поведение, не соответствующее обстановке.

О наличии признаков опьянения, в частности, могут свидетельствовать характер движения данного транспортного средства, а также внешний вид водителя. Насколько они объективны судить не нам, но, к сожалению, любое ваше пошатывание или заикание может служить основанием для направления вас на освидетельствование. Фото: Depositphotos

С недавних пор освидетельствование может проводиться инспектором на месте, в связи с чем сам факт отказа со стороны может быть вполне обоснованным. Например, водителю предоставлено право отказаться от освидетельствования на месте. Такой отказ квалифицироваться по статье 12.26 не может! Отказом всегда может служить исключительно отказ от прохождения освидетельствования в медицинском учреждении.

На основании Постановления Пленума Верховного Суда Р Фотказом может считаться:

  • отказ от прохождения освидетельствования, указанный в протоколе о направлении на освидетельствование;
  • согласие на прохождение освидетельствования, но отказ от прохождения непосредственно в медицинском учреждении;
  • согласие на прохождение освидетельствования, прохождение освидетельствования, но отказ от прохождения одного из видов исследования в рамках освидетельствования: например, отказ от повторной проверки на алкотестере.

Помним, что основанием для направления на освидетельствование являются законные требования сотрудника милиции. Таким образом, если водитель полагает, что требования сотрудника милиции незаконны, после оформления всех документов гражданин имеет право пройти медицинское освидетельствование самостоятельно.

Представление впоследствии в суд водителем, который отказался от прохождения медицинского освидетельствования, акта освидетельствования, опровергающего факт его нахождения в состоянии опьянения, само по себе не свидетельствует о незаконности требования сотрудника милиции. Судье в указанном случае необходимо учитывать обстоятельства отказа от прохождения медицинского освидетельствования, временной промежуток между отказом от освидетельствования и прохождением освидетельствования по инициативе самого водителя, соблюдение правил проведения такого освидетельствования и т. п.Фото: Depositphotos

В случае, когда инспектор указывает такой критерий для направления как «резкий запах алкоголя из полости рта» и этот критерий не подтверждается при проведении освидетельствования, это будет являться фактически главным основанием для прекращения производства по делу об административном правонарушении. Акт о прохождении медицинского освидетельствования будет принят в суде и исследован наравне с иными представленными доказательствами, такими, как протоколы и рапорт.

Обобщая все, что указано выше находим и уловки, к которым прибегают сотрудники ДПС с целью получить от водителя отказ:

1. Вы спешите по делам. Вальяжно подходящий к вам инспектор требует предъявления документов, после чего водитель сообщает: Командир, я тороплюсь… Красная тряпка для быка приготовлена. Торопишься — значит, подпишешь отказ.

2. Утро. Вы управляете автомобилем. Вежливый и приветливый инспектор ненароком спрашивает, употребляли ли алкоголь, на что водитель без всякой задней мысли отвечает: нет конечно, инспектор, вы что. Следует второй такой же ненавязчивый вопрос: ну вчера же употребляли… Вслед за ответом «Да» последует приглашение на прохождение освидетельствования. Не забываем, что сотрудники милиции и особенно сотрудники ДПС — психологи. Вам непременно поступит дружеское предложение одного из инспекторов отказаться от освидетельствования. Это предложение, как правило, подтверждается словами: признаки остаточного явления у вас налицо, какой смысл ехать, ведь наказание одно и то же.

3. Очень часто водители не читают что подписывают. Остановивший за небольшое нарушение инспектор начинает активно составлять протоколы: за тонировку, за не пристегнутый ремень, за отсутствие аптечки…, а после следует предложение: давайте не терять время, подпишите, я потом дозаполню. Только вот, чтобы проверку светопропускаемости окон не производить, напишите что отказываетесь от экспертизы… Веером выложенные документы подписываются и гражданину неожиданно приходит извещение в суд.

Фото: Depositphotos

Никогда не указывайте в графе «объяснения» в протоколе об административном правонарушении: тороплюсь, на освидетельствование не поехал, потому что не было времени, не видел в этом смысла и т. д. Такие объяснения в ходе судебного заседания будут приняты как причина отказа от освидетельствования, а это, разумеется, будет не в вашу пользу.

Не нарушайте и не позволяйте сотрудникам ГИБДД вводить вас в заблуждение! Отстаивайте свои права! Удачи на дорогах!


Что еще почитать по теме?

Что делать, если вас обвиняют в вождении в нетрезвом виде?
Опасен ли пьяный водитель в припаркованном автомобиле?
Чем опасен для водителя флакончик с корвалолом?

Разъяснения для водителей

Отказ от медицинского освидетельствования на состояние опьянения — самое распространенное нарушение, за которое назначают крупный денежный штраф с лишением водительских прав. Не секрет, что это нарушение приравнивается к управлению автомобилем в состоянии опьянения и равноценно наказывается. Предполагается, что лицо, не выполнившее требование сотрудника полиции о прохождении такого освидетельствования, не отрицает факта опьянения и тем самым соглашается с этим.

Поскольку такое нарушение стоит на особом контроле у руководства ГИБДД, оно в свою очередь требует от своих сотрудников его количества. И если вам говорят об отсутствии «палочной» системы в МВД – не верьте. Это не так. Её нет только на бумаге.

Для достижения результата, недобросовестный инспектор обязательно постарается «развести» вас на отказ. Чтобы не стать его жертвой, нужно знать простые правила поведения и тактику такого инспектора.

Для того, чтобы уговорить водителя отказаться от медосвидетельствования нужно сначала убедить его в том, что от него к примеру «пахнет алкоголем» и медицинское освидетельствование он явно не пройдет. Если водитель «повёлся», дело почти сделано. Дальше применяется лишь психологическое убеждение и заверение в том, что за отказ «ничего не будет», «назначат штраф», «потом пройдете освидетельствование в наркологии самостоятельно и просто покажете его в суде», «прав не лишат». А иногда вас могут подкупить послаблением в виде разрешения ехать дальше, «мол ты же не пьяный» или наоборот пригрозить тем, что, если не откажешься на месте, а поедешь к врачу, тогда «я буду вынужден забрать машину на штрафстоянку и возвратить её будет непросто и дорого». Запомните, это «развод».

Поэтому нужно знать, как действовать, если вам на пути встретился «оборотень в погонах». Зачастую, «разводом на лишение» занимаются иногородние сотрудники ГИБДД (в народе именуемые как «областники»). Именно они, пользуются тем, что проживают они совсем в другом районе области и смотреть вам в глаза в ближайшее время им не придется.

Итак, поехали.

Моделирование ситуации № 1.

Вы управляете автомобилем и вас останавливает инспектор ДПС. Как правило, «в разводе» участвует несколько сотрудников. Во время проверки документов, вам непременно задают вопрос: — «Выпивали вчера? Пахнет от вас, и глаза красные». Если вы подтвердите употребление алкоголя накануне, (например, вчера) вас непременно возьмут в оборот.

Дальше последует схема – «плохой и хороший полицейский». Сотрудник, который будет находиться рядом с Вами заявит напарнику: — «Вызывай эвакуатор, у нас пьяный». Второй будет говорить: «Да может не надо. Нормальный вроде мужик». Водитель, оказавшийся в такой ситуации станет думать, что он реально «попал». Далее «хороший полицейский» заменит «плохого» и продолжит общаться с вами дальше. Впоследствии вы услышите от «хорошего» полицейского, что его напарник очень плохой человек, и если вы будете морочить ему голову, он непременно отвезет вас в наркологию, а затем поставит машину на «штрафную», и вы не сможете забрать её в ближайшее время, поскольку для этого придется ехать за письменным разрешением, а его не дадут, т.к. материал о нарушении еще не поступит в отделение ГИБДД, придется ждать, долго ждать. При этом ко всему вышесказанному «хороший» будет уверять, что желает вам только добра. Проанализировав ситуацию, вы вскоре откажетесь от медицинского освидетельствования и подпишите все необходимые документы.

Моделирование ситуации № 2.

Этой моделью пользуются особо «отмороженные» сотрудники ДПС.

Вы управляете автомобилем и вас останавливают. Здесь, как правило, также участвует несколько сотрудников. После проверки документов, один из них предложит вам «тет-а-тет дунуть» в трубочку. Результат окажется неутешительным по одной из причин:

— Вы продули в прибор, который приобретен сотрудником в магазине «медтехники», и он не предназначен для проведения подобного освидетельствования. Этот прибор будет либо заранее запрограммирован на «положительный» результат, либо сотрудник попросту не покажет вам результат освидетельствования, но сделает настолько «убедительное» лицо, что сомнений у вас не останется.

— Будет применен правильный прибор, т.е. тот, который действительно должен использоваться в этих целях. Однако тестовый отбор воздуха будет проведен до того, как вы окажетесь рядом с этим прибором. Впоследствии в отверстие для мундштука будет введено небольшое количество спиртосодержащей жидкости. В результате, «состояние опьянения» водителя гарантировано.

В обоих случаях, появятся основания для того, чтобы предложить вам пройти медицинское освидетельствование, от прохождения которого вас убедят отказаться.

Так как же избежать такого обмана и не стать жертвой «развода»?

Всё просто. Во-первых, ни при каких обстоятельствах нельзя давать повод для проведения освидетельствования:

1)      Даже если накануне вы употребляли алкогольные напитки, отрицайте это.

2)      Если инспектор настаивает на том, что у вас имеются признаки опьянения требуйте присутствия понятых. Когда понятые появились, спросите у них, видят ли они у вас такие признаки (ощущают запах алкоголя, или может видят, как вы шатаетесь или еще что-то). Если понятые не видят этого, тогда потребуйте от инспектора разъяснить основания для проведения освидетельствования на месте. Как правило, при «разводе» произвол полицейских на этом прекращается.

3)      Никогда не пишите в протоколах свои объяснения под диктовку инспектора ДПС. Они впоследствии будут использованы против вас в суде. Ваши объяснения должны быть правдивыми и соответствовать обстоятельствам дела. Например, излагайте так: «Я, Иванов И.И. управлял автомобилем. Признаков опьянения не имею, однако незаконно направлен на медицинское освидетельствование. Считаю действия инспектора неправомерными». Если вы укажете, что вчера выпили стакан (бутылку, литр) пива, шансов на выигрыш дела у вас попросту не останется.

4)      «Не ведитесь» на угрозы о задержании автомобиля или наоборот заманчивые предложения. Даже если автомобиль задержат, получить его обратно не составит труда. Однако для задержания еще нужны будут основания. Если медицинское освидетельствование не подтвердит состояние опьянения, вас обязаны будут отпустить.

5)      По возможности применяйте видеозапись. Необязательно размахивать камерой мобильного телефона. Достаточно включить запись и держать устройство при себе. Если сотрудник потребует отключить мобильный телефон, его требования будут незаконными. Не стоит реагировать на такие угрозы как: «Прекратите запись иначе вы будете задержаны и поедете на 15 суток» или «Отключите запись, у нас в машине все записывается на видеорегистратор». Помните, что вы обязаны выполнять только законные требования сотрудника полиции. Требование прекратить запись не является законным. Стоит запомнить и то, что запись с автомобильного видеорегистратора ДПС суд получит в обрезанном виде или не получит вовсе (если её содержание не устроит инспектора).

6)       И САМОЕ ВАЖНОЕ! Никогда и ни при каких обстоятельствах не отказывайтесь от прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения. Достаточно понять, что отказ автоматически повлечет такое же наказание как за управление автомобилем в состоянии опьянения. Однако медицинское освидетельствование, дает вам шанс пройти его благополучно, а потому проследовав туда, вы абсолютно ничего не теряете.

Если же по какой-то причине вы действительно оказались за рулем в нетрезвом состоянии и согласны с этим, тогда наши рекомендации Вам ни к чему. Но все-таки не упускайте своего шанса пройти медицинское освидетельствование. Возможно, что ваши опасения лишь плод воображения или фобия и не более того.

Не пейте за рулем. Это опасно. Удачи на дорогах! 

(«Автовладельцы России» – информационно-правовой портал для автолюбителей).

www.avrossii.ru

Исключения из вашего права на отказ от лечения

Большинство, но не все, американцы имеют право отказаться от лечения.

Однако есть три исключения из права на отказ от лечения. Они возникают, когда другие субсидируют доход пациента в период его или ее травмы, болезни и нетрудоспособности.

В большинстве этих случаев пациент не может отказаться от лечения, если это продлит его свободное от работы время и его способность поддерживать себя.Он должен продолжать полагаться на других, чтобы обеспечить ему доход.

Могут быть некоторые исключения, но эти исключения обычно определяются судьей или государственным органом, который принимает такие решения. Например, пациентке, у которой диагностировано неизлечимое заболевание, может быть разрешено отказаться от лечения, если маловероятно, что она когда-либо вернется к работе, будь то лечение или отсутствие лечения.

Том Мертон / Getty Images

Вот три основных исключения из права на отказ:

Компенсация работникам

Если вы получили травму или заболели в результате своей работы или рабочей среды, и вы получаете доход в виде компенсации работникам, у вас может не быть права отказаться от лечения.Хотя конкретные законы, касающиеся этого вопроса, варьируются от штата к штату, идея состоит в том, что работник не может на законных основаниях продолжать получать финансовую выгоду, отказываясь от лечения.

Конечно, будут серые зоны. Бывают случаи, когда пациент хочет отказаться от лечения по поводу медицинской проблемы, не связанной с травмой или болезнью, из-за которой он или она не может работать. Отказ от прививки от гриппа — это не то же самое, что отказ от операции по восстановлению чьего-то тела.

Если вы получаете компенсацию работникам и хотите отказаться от какого-либо лечения, убедитесь, что вы предприняли правильные шаги и уведомили нужных людей, чтобы принять решение об отказе от лечения.

Инвалидность социального обеспечения (SSD)

Как и в случае с компенсацией работникам, люди, получившие инвалидность по социальному обеспечению, также могут обнаружить, что они не могут на законных основаниях отказаться от лечения. Когда налогоплательщики обеспечивают вас доходом, потому что вы больны или получили травму, и если эта болезнь или травма могут быть вылечены или вылечены достаточно хорошо, чтобы вы могли снова содержать себя, вам не будет позволено отказаться от лечения. Если вы это сделаете, вы уступите свое право на поддержку этого SSD.

Как и в случае с рабочими, в этом правиле есть серые зоны. Ожидается, что получатели SSD будут применять все «разумные» формы лечения. Конечно, «разумность» остается за интерпретацией, и результаты лечения никогда не бывают точными.

Если вы получаете платежи SSD и хотите отказаться от какого-либо лечения, обязательно предпримите правильные шаги, чтобы принять решение об отказе от лечения.

Частная инвалидность

Возможно, вы выбрали частную страховку по инвалидности через своего работодателя или индивидуально через такую ​​компанию, как Aflac или MassMutual.Если ваша травма или болезнь не связаны с вашей работой, но влияют на вашу способность работать или обеспечивать себя, тогда ваша страховка по инвалидности будет субсидировать ваш доход во время выздоровления. Ваша возможность отказаться от лечения зависит от страховой компании.

В целом, правила отказа будут аналогичны правилам социального обеспечения по инвалидности и компенсации работникам. Страховщик по инвалидности не позволит вам отказаться от лечения, если этот отказ означает, что ему придется платить вам больше денег в течение более длительного периода времени.Если вы откажетесь от лечения, вы можете лишиться этих платежей.

Если вы получаете какую-либо выплату по инвалидности и хотите отказаться от какого-либо лечения, обязательно предпримите правильные шаги, чтобы принять решение об отказе от лечения.

Имею ли я право отказаться от лечения?

В большинстве случаев да.

Вы должны дать свое согласие (разрешение) перед получением любого вида медицинской помощи, от простого анализа крови до принятия решения о донорстве органов после вашей смерти.

Если вы отказываетесь от лечения, ваше решение должно уважаться, даже если считается, что отказ от лечения приведет к вашей смерти или смерти вашего будущего ребенка.

Добровольные и осознанные решения

Чтобы согласие на лечение или отказ от лечения были действительными, решение должно быть добровольным, и вы должны быть надлежащим образом проинформированы: ваше решение не должно быть вызвано давлением со стороны медицинских работников, друзей или семьи.

  • Соответствующее информирование: вам должна быть предоставлена ​​полная информация о том, что включает в себя лечение, включая преимущества и риски, существуют ли разумные альтернативные методы лечения и что произойдет, если лечение не будет продолжено.
  • Отсутствие возможностей

    Единственным исключением из этого правила является ситуация, когда медицинские работники, отвечающие за ваше лечение, считают, что вы не в состоянии принять информированное и добровольное решение.

    «Потенциал» означает способность использовать и понимать информацию для принятия решения и сообщать о любом принятом решении.

    Предполагается, что все взрослые обладают достаточной дееспособностью, чтобы самостоятельно принимать решение о лечении, если нет веских доказательств, говорящих об обратном.

    Человеку не хватает дееспособности, если его разум каким-то образом поврежден или нарушен, и это означает, что человек не может принять решение в это время.

    Примеры нарушений психики человека включают:

    • психические расстройства
    • слабоумие
    • физические или психические состояния, вызывающие спутанность сознания, сонливость или потерю сознания
    • интоксикацию, вызванную злоупотреблением наркотиками или алкоголем
    Подробнее о способности давать согласие.

    Предварительные решения

    Если вам исполнилось 18 лет, у вас есть возможность принять так называемое предварительное решение (также известное как завещание о жизни). Это решение отказаться от определенного медицинского лечения на время в будущем, когда вы, возможно, не сможете принять такое решение.

    Вы можете отказаться от лечения, которое потенциально может сохранить вам жизнь (так называемое поддерживающее жизнь лечение). Это включает в себя такие процедуры, как вентиляция легких и сердечно-легочная реанимация (СЛР), которые могут быть использованы, если вы не можете дышать самостоятельно или если ваше сердце остановилось.Вы можете обсудить это с врачом или медсестрой, которые знают о вашей истории болезни, прежде чем принять решение.

    Лечение, от которого вы решили отказаться, должно быть указано в предварительном решении.

    Вы принимаете предварительное решение, если у вас есть умственные способности для принятия таких решений. Возможно, вы захотите принять предварительное решение при поддержке врача.

    Если вы решите отказаться от жизнеобеспечивающего лечения в будущем, ваше предварительное решение должно быть:

    • записано
    • подписано вами
    • подписано свидетелем

    Подробнее о предварительных решениях и прекращении жизни забота.

    Дополнительная информация

    Последняя проверка страницы: 11 октября 2021 г.
    Дата следующей проверки: 11 октября 2024 г.

    Поиск причин отказа пациентов от консультации

    Терапевты неизбежно будут сталкиваться с пациентами, которые отказываются от рекомендованного скрининга и лечение, будь то отказ от прививки от гриппа или отказ от приема лекарств для хронического заболевания, такого как диабет или гипертония.Отказ может разочаровать для врачей, которые, вероятно, считают, что их медицинские советы способствуют выздоровлению больных и улучшения качества жизни их пациентов.

    Но пациенты оставляют за собой право принимать информированные решения о своем лечении, даже если то, что они в конечном итоге решают делать или не делать, противоречит медицинским советам. АСР В Руководстве по этике, шестое издание, четко указаны 3 столпа информированного принятия решений: третья из них заключается в том, что решения, принимаемые пациентами или их лицами, должны быть добровольно и непринужденно.

    Иллюстрация Дэвида Катлера.

    «По сути, информированный отказ — это обратная сторона информированного согласия, если право любого взрослого, способного принимать решения, отказаться от любого вида медицинского вмешательства, даже если врач считает это плохим решением», — сказал Майкл. Дж. Грин, MD, MS, FACP, профессор кафедры гуманитарных наук и медицины в Медицинский колледж штата Пенсильвания в Херши, штат Пенсильвания.«Речь идет об уважении пациента автономия».

    Что такое «информированный»?

    Предоставление информации в ходе совместного принятия решений приравнивается к предложению альтернатив, сказал Дон С. Дизон, доктор медицинских наук, FACP, директор онкологического отделения сексуального здоровья. Клиника Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне.

    «Моя работа как врача заключается не в том, чтобы давать пациентам дорожную карту того, что я выберу. для них, но дать им несколько маршрутов, обозначить риски и преимущества каждого, и внесите свои 2 цента», — сказал доктор.— сказал Дизон. «Тогда пациент может дать мне ощущение ее целей, ценностей и предпочтений, которые я могу поместить в контекст. Как информация, которую я предоставляю, соответствует тому, что важно для нее?»

    Изложение всех вариантов также может помочь врачу перестроить обсуждение для сказал Пол С. Мюллер, доктор медицинских наук, FACP, заведующий кафедрой общих внутренних болезней в клинике Майо в Рочестере, штат Миннесота., и бывший член АШП Комитет по этике, профессионализму и правам человека. «Есть целый список варианты лечения рака предстательной железы низкой степени злокачественности, включая простатэктомию, гормональное лечение, радиация и бдительное ожидание. Если пациент говорит, что, собрав все вместе, он хочет сделать облучение, он не столько отказывается от операции, сколько принимает облучение».

    Др.Грин отмечает силу второго или даже третьего мнения. «Я вдохновляю пациентов проконсультироваться с другими врачами и сказать им, что, возможно, кто-то еще может помогите прояснить вопрос лучше, чем я», — сказал он.

    Оценка потенциала

    Руководство по этике ACP отмечает, что способность принимать решения должна оцениваться конкретное решение в определенный момент времени и отмечает, что пациент может быть способен выразить конкретную цель или желание, но не имеет возможности усложнить решения.Другими словами, пациент может желать получить помощь и выздороветь, но не быть в состоянии взвесить риски и преимущества одного лечения по сравнению с другим.

    «Оценка компетентности в отношении согласия на лечение: руководство для врачей и других Медицинские работники» Томаса Гриссо, доктора философии, и Пола С. Аппельбаума, доктора медицины. 4 сценария, которые должны побудить врачей быть особенно осторожными при оценке принимаемых решений.Это когда пациенты:

    • имеют резкое изменение психического состояния,
    • отказываются от рекомендованного лечения, особенно если не хотят обсуждать причину,
    • согласие на особо рискованное лечение без тщательного рассмотрения рисков и преимущества, или
    • имеют известные факторы риска нарушения принятия решений, включая неврологические заболевания, культурные или языковые барьеры и преклонный возраст.

    Возрастные когнитивные нарушения могут быть особенно сложными. Согласно исследованию опубликовано 27 июля 2011 г., Журнал Американской медицинской ассоциации (JAMA), , общая распространенность нетрудоспособности среди здоровых пожилых пациентов составляет 2,8%, что означает необходимость оценки, однако исследование также показало, что врачи выявляют недееспособность всего у 42% больных.

    «Нужно быть осторожным с нюансами этих ситуаций, так как люди меняются со временем», — сказал Даворен А. Чик, доктор медицинских наук, FACP, клинический доцент внутренних болезней в Мичиганском университете в Анн-Арборе. «Есть серые зоны, где становится труднее вести беседу. Могут быть случаи когда пациент имеет пограничную способность принимать решения или раннюю деменцию, но еще не на той стадии, когда они потеряли способность принимать решения.”

    В исследовании JAMA сравнивались несколько инструментов для оценки потенциала, в том числе Aid to Capacity Оценка (ACE), тест оценки компетентности Хопкинса и понимание лечения Раскрытие информации и предполагает, что ACE, подкрепленный большим клиническим испытанием, может быть наиболее практичным для врачей. ACE, который находится в сети, содержит вопросы и систему подсчета очков для определения способности, когда пациент сталкивается с медицинское решение.

    Добровольный отказ

    К сожалению, пациентов иногда убеждают принимать решения вопреки собственным желаниям и что иногда «убедительным» становится принудительный.

    «Принуждение присутствует во всех видах настроек. Иногда есть время или финансовые бремя, связанное с лечением, чтобы кто-то еще рассказал пациенту сказать «нет», — сказал доктор.Мюллер. «Возможно, пациент также ухаживает за кто-то дома. Может быть, лечение дорогое, а супруг говорит, что пара не может позволить себе это. Это рациональные мотивы для пациента, но это должно быть решение, а не третье лицо».

    Доктор Дизон указал на определенные культурные ценности как на источник принуждения. «В некоторых культуры, это не то, чего хочет женщина, а то, чего хочет ее муж.Приведи мужа и включите его в обсуждение, если женщина позволит, но убедитесь, что решение принимается в соответствии с ее ценностями и предпочтениями».

    В случае сомнений врачи должны сделать шаг назад и получить информацию и подтверждение, сказал Доктор Чик. «У вас достаточно времени, чтобы заручиться поддержкой вашей роли извне. Проверять с вашей государственной медицинской комиссией, поищите прецеденты [в литературе] и просмотрите руководящие принципы этики.Нет необходимости давить на пациента или на себя, чтобы сделать принять решение о чем-то, что вызывает у вас дискомфорт».

    Сами врачи могут быть виновны в принуждении, предлагая только один вариант лечения, проявляя патерналистский подход к пациенту или угрожая уволить пациента из практики, если пациент не соблюдает рекомендации. Такие взаимодействия может оставить у пациента ощущение, что лечение — это предложение «или/или», хотя на самом деле, это совсем не то, сказал д-р.Зеленый.

    «Если врач говорит, что готов выписать рецепт только на один конкретный тип лекарства, пациент вполне может обернуться и сказать, что он или она вообще ничего не возьмет», — сказал доктор Грин. «Прагматичные врачи идти на компромисс и договариваться. Возможно, пациент не выберет лекарство, которое вы предпочитаете но вместо этого выберет другой.Помните, что второй лучший, как правило, лучше, чем ничего такого.»

    Уважительное отношение имеет решающее значение для обеспечения того, чтобы врач непреднамеренно отключить пациента от лечения или медицинской помощи в целом, — говорит доктор Дизон.

    «Пациенты не хотят чувствовать себя глупо. Даже если их заботы не кажутся вам важными, эти заботы важны для них, так что не упрощайте что они говорят», — сказал доктор.— сказал Дизон. «Были времена, когда я думал, что пациент совершает невероятно серьезную ошибку. В таких ситуациях я побудите их пойти домой и подумать об этом. Я хочу убедиться, что они удобны с решениями, которые они приняли».

    Угрозы уволить пациента из-за того, что он или она не будет подчиняться, неприемлемы, сказал Доктор Мюллер.«Никогда не бросайте пациента, потому что он отказался от лечения. Отказ — это не то, что вы должны принимать на свой счет», — сказал он. « причины пациента, скорее всего, не имеют к вам никакого отношения. В конечном итоге наша цель удовлетворять потребности пациента таким образом, чтобы это соответствовало его ценностям и цели.»

    Не останавливайтесь на «нет»

    Хотя пациенты имеют право отказаться от обследований и лечения, эксперты согласитесь, что простое «нет» не должно быть концом обсуждения.

    «Самое главное, если больной от чего-то отказывается, это не означает, что вы закончили, и разговор окончен. Вы должны понять причины почему», — сказал Дэвид Магнус, доктор философии, профессор медицины и биомедицинских исследований Томаса А. Риффина. Этика в Стэнфордском университете в Стэнфорде, Калифорния. «Узнайте, как они пришли к верьте, как они.”

    Это восходит к тому, чтобы убедиться, что пациенты действительно понимают варианты, которые были объяснил им, добавил доктор Магнус.

    — Вам нужно исключить недоразумения, — сказал он. «Это невероятно распространено недопонимание. Как только вы убедитесь, что пациент понимает все варианты и последствия его или ее решения, оттуда вы можете вести переговоры как можно лучше удовлетворить потребности пациента, учитывая ограничения, налагаемые пациентом.”

    Д-р Грин отметил, что зачастую пациенты обращают внимание не на лечение или скрининг. с, но перспективой побочных эффектов, боли или воздействия на их средства к существованию или образ жизни.

    «Это не совсем отказ от вмешательства, а что-то с ним связанное. Признайте, что не все одинаково ценят одни и те же вещи», — сказал он.»Ты как врач может быть озабочен одной конкретной вещью в случае пациента [например, минимизация риска или лечение определенного заболевания], но это может быть лишь одним из 10 то, что важно для пациента».

    Он добавил, что иррациональные страхи могут усугубить проблему. «Вот где получается рискованный. Тогда обязанность врача состоит в том, чтобы помочь пациенту справиться с этим страхом.Если пациентка говорит, что смертельно боится тошноты [от препарата], объясните что есть способы избежать тошноты».

    Врачи первичной медико-санитарной помощи находятся в отличном положении, чтобы обосновать необходимость лечения, не только потому, что они имеют свободный доступ ко всей истории болезни пациента и может адаптировать рекомендации с учетом этой истории, но также и потому, что, имея долгосрочный отношения с пациентом позволяют им узнать пациента как личность, — сказали эксперты.

    «Важно помнить, что наша профессия занимается поддержкой жизненный путь пациента, а не только конкретное медицинское событие. У каждого пациента разные восприятия и предыдущего опыта, как хорошего, так и плохого, и их изучение поможет вам чтобы узнать, что важно для пациента, — сказал доктор Чик. «Ты иметь возможность добраться до основных желаний этого пациента, и сделать уверены, что их выбор соответствует их собственной системе ценностей.”

    В качестве иллюстрации д-р Чик заметил пациента, прибывшего на прием с крайне гипертонической болезнью. но кому не нравилась идея принимать лекарства от кровяного давления. Пациент был гордится тем, что может жить независимо и принимать собственные решения, поэтому доктор Чик сформулировал потребность в лечении в терминах, соответствующих ценностям пациента.

    «Я объяснил, что беспокоюсь о том, что если она не примет лекарства и у нее был инсульт, который мог ухудшить ее способность функционировать и оставаться независимой, что также может поставить под угрозу ее способность решать свои собственные задачи», — сказала она.

    В конечном счете, цель состоит в том, чтобы и пациент, и врач чувствовали себя комфортно в зная, что решение было принято после должной осмотрительности и рассмотрения, но есть одно предостережение, сказал доктор Магнус.

    — Иногда все зависит от государства, — сказал он. «Например, с такие вещи, как туберкулез, чиновники здравоохранения имеют право заключать в тюрьму определенные личности как вопрос общественного здоровья.Вам не нужно информированное согласие на что-то это требуется по закону».

    Документация

    Эксперты согласны с тем, что, когда пациенты отказываются от скрининга или лечения, подробные записи являются обязательными.

    «Назовите по буквам», — сказал доктор Мюллер. — Вы встречались с миссис Джонс. Ты указала, что подойдет статин, и предложила его ей.Она отказалась и причина ее отказа в том, что она предпочитает диетический подход».

    В целом, процедура документирования информированного отказа может быть аналогична процедуре документирования информированное согласие, в зависимости от законов штата.

    «Есть стандартные протоколы записи того, что вы перебрали варианты с пациентом и объяснил риски отказа от лечения или скрининга», сказал Др.Дизон. Он добавил, что документация нужна не только для правовой защиты, так что имеется письменный отчет о получении и понимании пациентом информации, но и для спокойствия врача.

    «Стремясь понять причину решения, вы можете чувствовать себя более заверил, что вы сделали все возможное, чтобы сбалансированно представить варианты», — сказал он. сказал.«В медицине не так много абсолютов. Иногда мы, врачи должны признаться в этом самим себе».



    Дополнительные показания

    Американский колледж врачей. Руководство по этике ACP, шестое издание. Доступно онлайн.

    Документирование несоблюдения требований больше не защитит вас. 12 ноября 2012 г.Доступен онлайн (требуется регистрация).

    Гриссо Т., Аппельбаум П.С. Оценка компетентности в отношении согласия на лечение: руководство для врачей и других медицинских работников Профессионалы. Нью-Йорк: Оксфордский университет, пр.; 1998.

    Howell J. ACP Journal Club. Обзор: некоторые инструменты точны для оценки пациента способность принимать решения о лечении.Энн Интерн Мед. 2011;155:JC5-12.

    Янофски Дж.С., Маккарти Р.Дж., Фолштейн М.Ф. Тест оценки компетентности Хопкинса: краткий метод оценки способностей пациентов дать информированное согласие. Общественная психиатрия Хосп. 1992;43:132-6. [PMID: 1572608]

    Лео Р.Дж. Компетентность и способность принимать решения о лечении: учебник для первичной медико-санитарной помощи врачи.Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 1999; 1:131-141. [PMID: 15014674]

    Сессумс Л.Л., Зембрзуска Х., Джексон Дж.Л. Способен ли этот пациент принимать медицинские решения? ДЖАМА. 2011;306:420-7. [PMID: 21791691]

    Тунзи М. Может ли пациент решить? Оценка дееспособности пациента на практике. Ам семейный врач. 2001;64:299-306. [PMID: 11476275]

    Когда пациенты отказываются от оценки способности принимать решения: как должны реагировать клиницисты? | Закон и медицина | JAMA Внутренняя медицина

    Когда пациенты отказываются от полезного лечения, оценка способности принимать решения играет ключевую роль в определении наилучшего курса действий.Однако случаются ситуации, когда пациенты отказываются объяснять свои причины. Это может сделать оценку емкости невозможной. В таких случаях клиницисты оказываются в сложных ситуациях без четких этических указаний. Отказ объяснить причину отказа в благотворном лечении рассматривался как указание на отсутствие способности принимать решения. Однако причины, приведенные для этого, либо неудовлетворительны, либо недостаточны для устранения случаев подлинной неопределенности. В этой статье утверждается, что, хотя нельзя сделать вывод о том, что такие пациенты некомпетентны, есть причины относиться к ним так, как если бы они были таковыми.Основа этой возможности, однако, указывает на несколько обязательств клиницистов, прежде чем можно будет сказать, что такая ситуация существует.

    Считается важным, чтобы больные получали необходимую помощь для восстановления своего здоровья, когда это возможно, или, по крайней мере, для улучшения их функционирования и облегчения их страданий. Также считается важным, чтобы люди могли свободно делать свой собственный выбор, если он не наносит вреда другим. Таким образом, существует широкий этический консенсус в отношении того, что дееспособные пациенты должны быть свободны в принятии или отказе от медицинских вмешательств.С другой стороны, решения о вмешательстве в отношении некомпетентных пациентов будут приниматься на основе их предварительно заявленных желаний, помощи доверенного лица, их объективных интересов или их комбинации. Оценка потенциала, оценка способностей, которые необходимы пациентам, чтобы считать их компетентными для принятия собственных решений в области здравоохранения, таким образом, играет ключевую роль в оказании помощи клиницистам в определении того, что им следует делать, когда пациенты отказываются от полезного лечения.

    Наиболее сложными случаями являются те, в которых пациент отказывается от полезного лечения и в которых невозможно оценить способность принимать решения.

    Следующий случай должен служить иллюстрацией того, как могут выглядеть такие ситуации, и высвечивать некоторые связанные с этим трудности.

    Айрин — 78-летняя пенсионерка, живущая одна. Она приходит в клинику, потому что ей трудно ходить. Она заявляет, что едва смогла сесть в такси, на котором приехала. Это ее первый визит. У нее не было постоянного врача с тех пор, как умер ее предыдущий.Левая нога болит уже несколько дней. При физикальном обследовании имеются явные признаки распространенной инфекции. Ее левая стопа воспалена и опухла, у нее увеличен левый паховый узел. У нее нет лихорадки. Ее история болезни ничем не примечательна. План состоит в том, чтобы начать лечение антибиотиками, но тот факт, что пациент едва может ходить, настораживает. Обычно она независима и не сможет позаботиться о себе по крайней мере несколько дней. У нее нет семьи или близких друзей, и обычно она каждый день ходит за продуктами в ближайший магазин.Результаты анализа крови показывают выраженную гипергликемию. У нее никогда раньше не диагностировали сахарный диабет, и ей потребуется тщательное наблюдение за уровнем глюкозы и инфекцией. Для начала лечения рекомендуется госпитализация. Она принимает это и, кажется, чувствует облегчение. Однако на следующий день она становится раздражительной и просится домой. Уровень глюкозы в ее сыворотке лучше, но инсулин по-прежнему требуется. Инфекция немного распространилась за ночь, и больной едва может пройти несколько шагов.Когда эта тема поднимается, она благодарит персонал за их заботу, но упорствует в своей просьбе и становится настойчивой. На вопрос о причинах она отказывается отвечать. Врач, осуществляющий надзор за ее лечением, вызывается, чтобы поговорить с ней и оценить ее понимание ее ситуации. Во время интервью пациент спокоен, но занимает оборонительную позицию. Она настаивает на том, что не хочет обсуждать свое решение.

    Определение наилучшего плана действий в таких случаях может быть очень утомительным. Для решения этих ситуаций было предложено несколько стратегий, но каждая из них проблематична.

    Этим пациентам не хватает способности принимать решения?

    Может возникнуть ошибочный соблазн предположить, что пациенты, отказывающиеся от полезного лечения, не способны принимать решения. Оценка способности принимать решения основывается в первую очередь не на том, что выбирает пациент, а на том, как он выбирает. Отказ от благоприятного лечения действительно указывает на необходимость оценки способности принимать решения, чтобы гарантировать, что выбор является автономным.Однако это не означает, что у пациента отсутствует способность принимать решения.

    Отказ от объяснения причин также не указывает на некомпетентность, хотя эта точка зрения отстаивалась. 1 Отказ от объяснения причин сводит на нет попытки оценить способности, но тот факт, что способность не может быть оценена, не означает, что у пациента ее нет.

    Есть ли обязанность беседы?

    Врачи обязаны сделать все возможное, чтобы убедить пациента принять лечение, которое, по их мнению, отвечает его интересам. 2 ,3 Поскольку диалог способствует лучшему принятию решений, утверждалось, что пациенты также обязаны вести беседу. 2 Но пациенты не всегда могут согласиться с этой точкой зрения. Пациент, который не будет вступать в диалог, все же может принять правильное решение.

    Клиницистам обязательно следует попытаться оценить способность принимать решения в ситуациях отказа от лечения, потому что это может помочь им понять цели пациента и иногда привести к диагностике состояний, нарушающих автономию. 4 Они должны сделать все возможное, чтобы оценить понимание пациентом соответствующей информации, оценку пациентом важности этой информации для обстоятельств, способность пациента рассуждать с соответствующей информацией и логически взвешивать варианты, а также способность пациента выразить выбор. 5 При определении необходимого порога понимания и способности рассуждать они должны учитывать степень риска для пациента, если желание пациента будет выполнено. 6 Врачи, таким образом, обязаны беседовать. Однако распространение на пациентов обязанности обсуждать свои причины проблематично. 7 Оценка способности принимать решения может включать в себя исследование личных элементов, таких как страхи, сомнения и умственные способности. Это вмешательство. Для дееспособных пациентов вмешательства подлежат согласию пациента. Нет никаких веских причин для того, чтобы оценка потенциала рассматривалась по-другому. Конечно, это вмешательство необходимо, чтобы определить, является ли его собственный отказ автономным.Но от этой трудности нельзя уклониться, придав этому вмешательству особый статус. Кроме того, принудительная оценка дееспособности требует принуждения пациента к ответам на вопросы. Если убеждения недостаточно, принуждение пациента к ответам на вопросы для определения дееспособности неприемлемо.

    Просит оставить в покое

    Когда пациенты просят своих врачей оставить их в покое, возникает дополнительная трудность.Клиницисты признают и должны соблюдать обязанность не бросать своих пациентов. 8 Это, конечно, не означает, что они обязаны лечить автономных пациентов, которые хотят, чтобы их оставили в покое. Однако, если пациент принимает решение, которое идет вразрез с предполагаемыми интересами пациента, лечащий врач пациента может быть связан этой обязанностью попытаться убедиться, что пациент не делает этот выбор иррациональным образом (например, пациент не основывает решение о неправдоподобных предположениях о последствиях или нелогичных рассуждениях). 5 Насколько врач может настаивать на объяснении, однако, остается проблематичным. Отношения врач-пациент не имеют и не должны носить такой характер, при котором только врач может решить, когда они перестанут существовать, а пациент становится пленником обязанностей врача. Дача объяснений также не может считаться обязательным условием, прежде чем пациент сможет уйти.

    Выбор рисков в условиях неопределенности

    Эти ситуации чрезвычайно сложны для клиницистов.Клиницисты просто не знают, способны ли эти пациенты принимать решения относительно своего собственного здоровья. Если клиницисты считают, что эти пациенты способны принимать решения, они рискуют не реагировать на реальные потребности некоторых некомпетентных пациентов. Однако считать пациентов неспособными принимать решения, когда они не сообщают свои причины, также проблематично. Они могут сделать совершенно самостоятельный выбор, чтобы не обсуждать свои причины. Тот факт, что оценка способности принимать решения невозможна, не означает, что пациент недееспособен.

    Случаи, подобные описанному, когда они рассматриваются как подвергающие пациента опасности, иногда приводят к привлечению судебных органов. Однако это лишь снимает номинальную ответственность с врачей, поскольку их оценка, скорее всего, останется решающей.

    Рассмотрение степени риска для пациента также может помочь ответить на следующий вопрос: насколько уверены клиницисты в том, что пациент, выразивший выбор, компетентен? Кажется, что низкой степени уверенности было бы достаточно в случаях низкого риска.Трудность заключается в том, чтобы определить порог в случаях, когда дополнительный риск следования выбору пациента значителен. Один из способов изучить это — спросить, чем рискуют, ошибаясь по обе стороны этого вопроса.

    Риски для некомпетентных пациентов

    Если клиницисты будут относиться к этим пациентам так, как будто они обладают способностью принимать решения, это уменьшит защиту некоторых некомпетентных пациентов.Если риск для них высок, это было бы точкой против принятия этой позиции. Кроме того, ослабление защиты некомпетентных пациентов представляет собой не только риск для отдельного пациента в конкретном случае. Социальные цели медицины были описаны с точки зрения общественного здравоохранения и включали такие немедицинские цели, как, например, содействие уголовному правосудию или определение прав, обязанностей и возможностей в зависимости от состояния здоровья. 9 Однако еще одна социальная функция, которую выполняет медицина, заключается в том, чтобы дать больным и здоровым людям некоторую уверенность в том, что существует ответ на медицинскую потребность.Эта уверенность очевидна в тех случаях, когда человек ожидает, что ему понадобится медицинская помощь. Может ли он включать случаи, когда медицинская помощь не нужна, потому что пациент не знает о ней? В одном опросе 10 количество неспециалистов, согласившихся с тем, что врачи должны вмешиваться в ситуации, когда их непрошенная помощь была бы полезной, было значительным. Эта функция медицины, по-видимому, существует в тех случаях, когда из-за недостатка информации или осведомленности за медицинской помощью не обращаются.

    Уважение просьбы пациента, который может сделать иррациональный выбор, оставить его в покое, потенциально снижает защиту, которую может получить этот человек. Кроме того, это постоянно ослабляет функцию медицины как системы безопасности. Защита этой функции важна. Если риск для компетентных пациентов невелик, защита сети безопасности может потребовать от пациента обязательства объяснить причины отказа от полезного лечения. Если выполнение желаний пациента подвергает пациента значительному риску, пациент будет обязан объяснить их, прежде чем они могут быть выполнены.Это было бы обязательством перед сообществом пациентов в качестве вклада в поддержание системы социальной защиты. Что еще более важно, это не потребовало бы, чтобы пациент объяснил причины клиницисту. Пока пациент делал их понятными тому, кто мог определить, был ли пациент иррационален, этого было бы достаточно. Оценка способности принимать решения была делегирована врачам не потому, что она обязательно является частью медицины, а потому, что считается, что они находятся в лучшем положении для этого.Это не всегда так. Определенные навыки, которые приобретают врачи, могут улучшить эту оценку, но это, безусловно, невозможно сделать без необходимого доверия и способности вступить в диалог с пациентом. Иногда это может означать, что другие находятся в лучшем положении. В тех случаях, когда дополнительный риск был значительным, если никто не мог провести оценку, поддержание сети безопасности потребовало бы, чтобы к пациенту относились так, как если бы у него не было возможности принимать решения. Клиницисты, однако, должны были бы потерпеть неудачу в установлении диалога с пациентом и не смогли бы найти кого-то, кто мог бы это сделать, прежде чем лечить пациента таким образом.

    Закон затронул эту тему в одном английском деле об отказе в лечении. В решении говорилось, что «в случаях сомнения, когда отказ от лечения может привести к серьезному ущербу для здоровья пациента или даже к смерти, это сомнение должно быть разрешено в пользу сохранения жизни; сохраняя жизнь, они должны делать это в четких выражениях». 11 (p11) Это решение имеет юридическую силу только в Англии.Он основывается на аргументе, что сохранение жизни является общественной заботой, которую может превзойти только выбор, сделанный явно автономным пациентом. Там, где это принято, может быть дополнительной причиной требовать, чтобы способность принимать решения была ясной в случаях, когда пациент, который не был неизлечимо болен, отказывался от спасающего жизнь лечения.

    Риски для компетентных пациентов

    Чем рискует, если клиницисты относятся к пациентам так, как будто им не хватает способности принимать решения, когда они отказываются от полезного лечения без объяснения причин? Опасения заключаются в том, что независимый выбор рискует быть превзойден общественным мнением, и что врачи могут вести себя патерналистски.Однако практические сценарии, к которым это может привести, не так тревожны, как кажется на первый взгляд.

    Пациент, способный отказаться от лечения, скорее всего, был бы правомочен отказаться и объяснить причину, если бы пациент был достаточно информирован о том и другом. Если бы пациент был компетентен, отказ пациента от объяснений был бы осознанным отказом. Пациента можно было проинформировать о том, что необъяснимый выбор нельзя рассматривать так же, как если бы пациент объяснил его причины.Если бы было ясно, что это происходит из-за беспокойства о тех, кто не имеет адекватного понимания своей ситуации, вполне вероятно, что по крайней мере некоторые пациенты сочли бы это разумным. Это объяснение также дало бы понять, что клиницист не устанавливает, что пациент некомпетентен, что может быть неточным и оскорбительным. Скорее, клиницисты должны ясно дать понять, что они просто слишком неуверенны, чтобы быть в состоянии следовать заявленному пациентом выбору, потому что это подвергает пациента риску.Кроме того, пациент не обязан объяснять причины конкретному лицу. Тот, кому пациент доверял больше всего, мог быть подходящим.

    Эта позиция, похоже, ослабляет презумпцию дееспособности. 12 Однако требование, чтобы дееспособные пациенты объяснили свои причины, не ставит под сомнение саму презумпцию дееспособности. На клиницистов по-прежнему ляжет бремя сделать все возможное, чтобы выяснить способности пациента, включая поиск кого-то, кому пациент достаточно доверяет, чтобы поговорить с ним.

    Таким образом, главный риск для компетентных пациентов состоит в том, что им приходится объяснять причины тому, кого они выбрали бы сами, если их выбору следует следовать. Это не кажется чрезмерной нагрузкой. Защита пациентов, которые не имеют адекватного представления о своей ситуации, может разумно потребовать, чтобы пациенты, отказывающиеся от полезного лечения, объяснили свои причины, прежде чем их пожелания могут быть выполнены, когда выполнение их пожеланий подвергло бы их значительному риску.

    Когда клиницисты сделали все возможное, чтобы завоевать доверие пациента и вступить с ним в диалог, и когда они безуспешно пытались найти других людей, с которыми пациент согласился бы поговорить, они должны оценить риск для пациента, если пациент пожелания выполняются. Если риск значителен, они должны выбрать курс действий, как если бы пациент был некомпетентен. Они также должны объяснить это пациенту, как если бы пациент был компетентен.Такой подход не облегчает такие ситуации. Это снимает неразрешимую проблему оценки способности принимать решения, когда она действительно неразрешима. Однако обращение с пациентом как с некомпетентным означает, что клиницисты должны принимать свое решение на основе замещающего суждения доверенного лица или на основе того, что рассматривается как наилучший интерес пациента. Это не означает, что следует навязывать лечение или прекращать попытки обсуждения. Даже если лечение само по себе было бы полезным, принудительное применение того же лечения может, в конечном счете, быть вредным.Уважение заявленного пациентом выбора имеет значение, даже когда способность принимать решения явно отсутствует. 13 То же самое относится к пациентам, которые отказываются объяснять свои причины, если с ними будут обращаться как с недееспособными. Если срочность оценки потенциала будет устранена, содержательное обсуждение других, возможно, более простых вопросов могло бы даже облегчить установление диалога в тех случаях, когда это казалось невозможным.

    В описанном случае эта точка зрения позволила бы врачу или другим членам медицинской бригады продолжить обсуждение с Ирэн, несмотря на ее заявленный отказ от этого.Для команды было бы тяжелым бременем найти кого-то, кому она достаточно доверяет, чтобы обсудить свои причины. Вот один из вариантов продолжения этого дела.

    Врач пытается придумать альтернативу. Услуги по уходу на дому доступны, но их ресурсы ограничены, и риск выписки Ирэн без какой-либо другой помощи все еще может быть значительным. Врач спрашивает Ирэн, есть ли кто-нибудь еще, с кем она хотела бы обсудить это. Врач объясняет, что, хотя важно уважать ее пожелания при принятии решения, важно также, чтобы люди, которые недостаточно хорошо понимают свою ситуацию, чтобы сделать выбор, были защищены.Ирэн говорит, что понимает и позвонит соседу. Позже этот сосед звонит врачу. «Ирэн боится, — говорит она. «Она думает, что если она скажет вам, что не может спать вне дома, вы не согласитесь ее выписать. Но для нее это очень важно. Вы можете что-нибудь устроить? Я тоже могу помочь на несколько дней». Когда ей говорят, что она может идти домой, Ирэн соглашается остаться до следующего дня, чтобы можно было организовать услуги по уходу на дому. На следующий день ее выписывают из больницы.

    Иногда отказ от помощи может быть вызван чувством одиночества. 14 Поиск людей, которым пациент доверяет, может помочь исправить некоторые ситуации, в которых социальная изоляция приводит к отказу от помощи. Также опасно слишком легко превозносить обязанность клиницистов помогать тем, кто нуждается в медицинской помощи. 15 Порог следует поддерживать на более строгом уровне, чем тот, при котором простое молчание делает обязательным позволить больным умереть, если они озвучили необъяснимый отказ от лечения.

    Пациенты, которые отказываются объяснять причины своего выбора, делают невозможным оценку своей способности принимать решения. Я утверждал, что если пациент, который отказывается от полезного лечения, также отказывается объяснить, почему, клиницисты должны сначала сделать все возможное, чтобы вступить в диалог с пациентом и попытаться найти других людей, с которыми пациент согласился бы обсудить причины. Если это не увенчалось успехом, клиницисты должны оценить риск для пациента, если пожелания пациента будут выполнены.Если этот риск значителен, они должны выбрать курс действий, как если бы пациент был некомпетентен. Причины выбора такого курса действий должны быть объяснены пациенту, как если бы пациент был компетентен. Этот подход не приносит в жертву ни уважения к выбору пациента, ни заботы об интересах пациента. Это позволяет удовлетворительно разрешать сложные ситуации с наименьшим возможным ущербом. Описывая основу для принятия решений в определенных ситуациях, этот подход может помочь предотвратить зависание процесса принятия решений из-за невозможности оценить возможности.Что еще более важно, это дает клиницистам, столкнувшимся с такими ситуациями, возможность настойчиво пытаться наладить разговор со своими пациентами.

    Адрес для переписки: Samia A. Hurst, MD, Отдел биоэтических исследований и преподавания, Медицинская школа Женевского университета, Villa Thury 8/Centre Médical Universitaire, Rue Michel Servet 1, 1211 Genève 4, Швейцария ([email protected]) .

    Принято к публикации 3 октября 2003 г.

    Это исследование было поддержано грантом Oltramare Foundation, Женева, Швейцария.

    Я благодарю Фрэнка Миллера, доктора философии, Дэна Брока, доктора философии, Донну Чен, доктора медицины, Иезекииля Эмануэля, доктора медицины, Кристин Грейди, доктора философии, Алекса Морона, доктора философии, Дона Розенштейна, доктора медицины, и анонимных рецензентов за их бесценную критику. рукописи, а также Шарля-Анри Рапена, доктора медицины, и Энн Таберле, доктора медицины, за их полезные обсуждения.

    Высказанные здесь взгляды принадлежат автору, а не обязательно фонду Oltramare Foundation, и не отражают позицию Национальных институтов здравоохранения, Службы общественного здравоохранения или Министерства здравоохранения и социальных служб.

    1. Вели JVWelie SP Компетентность пациента в принятии решений: основные положения концептуального анализа.  Med Health Care Philos. 2001;4127-138PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Katz J Уважение к автономии: борьба за права и возможности.  Безмолвный мир доктора и пациента Нью-Йорк, NY Free Press, 1984; 104– 129Google Scholar3.Barilan Ю.М.Вайнтрауб M Убеждение как уважение к людям: альтернативный взгляд на автономию и пределы дискурса. J Med Philos. 2001;2613- 34PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Wenger NSHalpern J Может ли пациент отказаться от консультации психиатра для оценки способности принимать решения?  Дж. Клин Этика. 1994;5230- 234PubMedGoogle Scholar5.

    Гриссо Т.Аппельбаум PS Оценка компетентности в отношении согласия на лечение: руководство для врачей и других медицинских работников.  Нью-Йорк, NY Oxford University Press Inc., 1998 г.;

    6.

    Бьюкенен AEBrock DW Принятие решений за других: этика суррогатного принятия решений.  Нью-Йорк, NY Cambridge University Press, 1990;

    7.

    Халперн J  От беспристрастной заботы к сопереживанию: гуманизация медицинской практики.  Нью-Йорк, издательство Oxford University Press Inc., 2001 г.;

    10.Цвиттер МНилстун ТКнудсен ЛЭ и другие. Профессиональное и общественное отношение к нежелательному медицинскому вмешательству.  BMJ. 1999;318251- 253PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Jaworska A Уважение границ свободы действий: пациенты с болезнью Альцгеймера и способность ценить.  Philos Public Aff. 1999;28105- 138PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Stone АА Ятрогенные этические проблемы: комментарий на тему «Может ли пациент отказаться от консультации психиатра для оценки способности принимать решения?»  Дж. Клин Этика. 1994;5234- 237PubMedGoogle Scholar

    Отказ от медицинской помощи – StatPearls

    Определение/Введение

    Право пациента на отказ от медицинской помощи основано на одном из основных этических принципов медицины – автономии. Этот принцип гласит, что каждый человек имеет право принимать информированные решения о своем здоровье и что медицинские работники не должны навязывать свои убеждения или решения своим пациентам.[1] Автономия не существует сама по себе; есть и другие медицинские принципы, которые помогают направлять лечение. Благотворительность требует, чтобы действия медицинских работников были направлены на благо пациента.[1] Непричинение вреда — это принцип, воплощающий принцип «не навреди», требующий от поставщиков медицинских услуг принятия мер для обеспечения того, чтобы их действия не причиняли вреда их пациентам и обществу в целом.[1] Справедливость требует, чтобы выгоды и риски, связанные со здравоохранением, распределялись поровну среди населения без предвзятости.[1] Каждый принцип играет свою роль в трудных ситуациях, когда пациенты или члены их семей могут отказываться от медицинской помощи.

    Помня об этих принципах, первым шагом в любой ситуации, связанной с отказом от медицинской помощи, является определение способности пациента отказаться. Дееспособность определяется как способность человека обрабатывать информацию и принимать обоснованное решение об уходе таким образом, который соответствует его убеждениям, ценностям и предпочтениям.[2] Способность является решающим фактором, который следует учитывать, когда пациент отказывается от помощи, поскольку он используется, чтобы попытаться провести различие между тем, чье принятие решений может быть нарушено, и тем, кто осуществляет свое право на автономию.Обратите внимание, что способность отличается от аналогичного понятия, называемого компетентностью. Дееспособность — это определение, которое медицинское сообщество использует для оказания помощи в ситуациях и выборе здравоохранения, тогда как компетентность — это юридическая оценка способности пациента принимать медицинские решения, которые могут быть приняты только судебной системой. [3] Компетентность относится не только к принятию медицинских решений, включая способность заключать договор или составлять завещание, и обычно необходимо доказать некомпетентность человека с помощью четких и убедительных доказательств.[3]

    Потенциал имеет четыре общепринятых компонента оценки. Во-первых, пациент должен выразить понимание своей медицинской ситуации, решения, которое он принимает, а также любых рисков или преимуществ, связанных с этим решением. Пациент также должен сделать четкий, последовательный выбор, не меняя часто своего мнения. Третьим компонентом способностей является оценка, определяемая как способность пациента применять понимание своей медицинской ситуации к собственной жизни. Если пациент может объяснить ситуацию, но не понимает, как это применимо к его ситуации, ему не хватает понимания.Это может принимать форму способности описать, что такое сердечный приступ, но неспособности понять, что у него он есть, несмотря на представленные доказательства. Последним аспектом способности является рассуждение, то есть способность пациента делать выводы о последствиях своего решения и объяснять, почему он предпочел бы отказаться от помощи.[4]

    Проблемы, вызывающие озабоченность

    Многие вопросы или особые обстоятельства могут возникнуть при определении способности пациента отказаться от лечения, и существует несколько особых групп пациентов с уникальными правилами и исключениями.

    Пациенты в состоянии алкогольного опьянения

    Пациенты, находящиеся под воздействием алкоголя или наркотиков, могут быть не в состоянии принимать собственные медицинские решения. Это может варьироваться в зависимости от степени интоксикации, и если есть неопределенность в отношении уровня интоксикации пациента, может быть выполнена типичная оценка дееспособности.[5] В зависимости от штата существуют законы, разрешающие недобровольную госпитализацию пациентов в состоянии алкогольного опьянения с риском членовредительства, чтобы сбалансировать благодеяние и непричинение вреда в условиях, когда автономия была скомпрометирована.Законы различаются в зависимости от штата, но, как правило, допускают временную принудительную госпитализацию и лечение до тех пор, пока пациент не перестанет находиться в состоянии алкогольного опьянения и не будут устранены любые медицинские заболевания, влияющие на дееспособность.

    Психиатрические пациенты

    Еще одна уникальная группа пациентов, которую следует учитывать, — это психиатрические пациенты. Состояние здоровья пациентов с психическими расстройствами часто препятствует их способности отказаться от медицинской помощи. Тем не менее, некоторые исследования показали, что простое ношение диагноза психического заболевания, такого как шизофрения, не лишает пациентов дееспособности.[7] Это подчеркивает важность проведения полной оценки дееспособности каждого психиатрического пациента, независимо от течения болезни. Подход к психиатрическому пациенту, отказывающемуся от медицинской помощи, относительно прост; однако на самом деле оценка пациента может быть сложной задачей. Если болезнь пациента влияет на его способность отказаться от помощи, и он считается опасным для себя или других, ожидается, что поставщик медицинских услуг будет лечить пациента независимо от его отказа.Законы, касающиеся этих ситуаций, варьируются от штата к штату, но обычно ограничивают такое лечение и / или принудительное содержание в медицинском учреждении ситуациями, в которых пациент представляет опасность для себя или других, или если он не может обеспечить свои основные потребности. . Эти удержания также ограничивают количество времени, отведенное для удержания. Как правило, оценка необходимости принудительного удержания или расширенного лечения предназначена для специалистов в области психического здоровья или врачей, но иногда может распространяться и на других специалистов, таких как сотрудники полиции.Обратите внимание, что во многих штатах любой взрослый может официально инициировать процесс, запросив проведение оценки одним из этих специалистов. Пожалуйста, ознакомьтесь с законами и политикой соответствующего штата в отношении таких пациентов.

    Хоспис и конец жизни

    Еще одна известная группа пациентов, отказывающихся от медицинской помощи, включает пациентов, находящихся в хосписе, или пациентов с расширенными директивами, такими как запрет на реанимацию (DNR) или запрет на интубацию (DNI). Исследования показывают, что по крайней мере 42% взрослых старше 60 лет должны были принять решение о лечении в последние дни жизни, но у 70% этих взрослых были обнаружены нарушения дееспособности.[8] Кроме того, дальнейшие исследования показали, что, когда клиницистов и родственников пациента просят определить дееспособность пациента, между этими двумя оценками наблюдается лишь скромное согласие.[9] В таких ситуациях пациенты могут иметь планы с медицинскими и/или юридическими работниками, чтобы определить свои предпочтения на тот случай, если они не смогут сообщить об этих предпочтениях в будущем. Эти решения могут быть приняты, а могут и не быть приняты в ходе обсуждения с членами семьи и с их участием.

    В идеале, у пациентов с этими расширенными указаниями не должно быть трудностей с выполнением предпочитаемых ими медицинских решений; однако есть несколько ситуаций, когда это может представлять проблему. Иногда эти расширенные указания недоступны, или поставщик может не знать, есть ли у пациента указания, особенно если пациент не может передать информацию самостоятельно. В этих случаях целесообразно оказывать соответствующую медицинскую помощь всякий раз, когда возникают сомнения в отношении медицинского назначения пациента.Другая потенциальная проблема возникает, когда члены семьи пациента с предварительными указаниями не знают о пожеланиях пациента или, возможно, не согласны с ними и могут попытаться вмешаться в принятие медицинских решений. Все поставщики медицинских услуг должны сосредоточить внимание на пациенте и его пожеланиях, а принятие медицинских решений в этих сценариях должно основываться на легкодоступной информации. В случае с пожилым пациентом с ограниченными возможностями медицинские работники должны сначала передать принятие медицинского решения любому лицу, официально назначенному лицом, принимающим медицинские решения в отношении пациента, например, по медицинской доверенности.[4]

    Если у пациента нет такого официально назначенного лица, медицинские работники должны определить, имеется ли завещание о жизни или другое документированное медицинское распоряжение. Если не существует распоряжения или медицинской доверенности, и пациент не может сообщить о своем распоряжении, обращение к членам семьи является уместным и ожидаемым для принятия решения. В идеале предпочтительнее совместное принятие решений между членами семьи и командой медицинских работников, поскольку это может предотвратить конфликт между медицинской командой и членами семьи пациента.Это совместное принятие решений должно быть сосредоточено на том, что пациент хотел бы сделать для себя в данных конкретных обстоятельствах. Имейте в виду, что пациент с любым предварительным распоряжением, даже человек, зачисленный в хоспис, всегда сохраняет право передумать и согласиться на дальнейшее лечение.

    Несовершеннолетние

    Хотя важно, чтобы дети и подростки участвовали в принятии решений о своем медицинском обслуживании, пациенты в возрасте до восемнадцати лет в Соединенных Штатах не имеют законного права принимать медицинские решения за себя и требуют согласия родителей для получения медицинской помощи, за исключением три основных исключения.[10] Во-первых, если несовершеннолетний был эмансипирован по закону, он имеет полное право принимать медицинские решения в любой ситуации.[10] Во-вторых, все штаты признают право несовершеннолетних обращаться за медицинской помощью без согласия родителей в отношении любого медицинского обслуживания, касающегося тестирования или лечения инфекций, передающихся половым путем, предотвращения беременности с помощью противозачаточных средств и ухода за беременными/дородовыми.[10]

    Существует также доктрина зрелых несовершеннолетних, в которой говорится, что несовершеннолетние, обладающие интеллектом и зрелостью для самостоятельного принятия медицинских решений, могут считаться юридически ответственными за принятие собственных медицинских решений.[10] Однако важно отметить, что зрелые несовершеннолетние ситуации редко используются в медицинской сфере; вместо этого они в основном используются в юридическом сообществе и могут сильно различаться от штата к штату. В отношении несовершеннолетних пациентов, как правило, родители и/или опекуны пациента принимают любые необходимые медицинские решения и могут отказаться от ухода. Важно отметить, что если педиатрическому пациенту требуется неотложная помощь, а родитель либо отсутствует, либо отказывается, ожидается, что медицинские работники окажут неотложную помощь независимо от отказа, и в этой ситуации они защищены законом.[10] Кроме того, если есть какие-либо подозрения в жестоком обращении с детьми, во время медицинского освидетельствования, предполагающего возможный отказ в помощи, медицинские работники обязаны сообщать о своих подозрениях в соответствующие государственные органы для проведения расследования.

    Клиническое значение

    Клиническое определение дееспособности иногда может быть проблематичным. Многие клиницисты и другие медицинские работники предпочитают использовать сфокусированный анамнез, ориентируясь на компоненты способностей с открытыми вопросами.Некоторые примеры вопросов для каждого из компонентов перечислены ниже.

    Понимание

    Не могли бы вы рассказать мне, что вы знаете о том, что сейчас происходит?

    Как вы думаете, что вызывает ваши симптомы?

    У вас есть вопросы по тому, что мы обсуждали?

    Выражение выбора

    После обсуждения вариантов, какой вариант кажется вам наиболее подходящим?

    Есть ли вещи, которые вы не хотели бы делать с медицинской точки зрения?

    Есть ли кто-нибудь, с кем вы хотели бы обсудить ваши варианты?

    Оценка

    Считаете ли вы, что у вас [X] состояние здоровья? Почему или почему нет?

    Как вы думаете, лечение [Y] пойдет на пользу вашему состоянию? Как?

    Считаете ли вы, что [Y] лечение сопряжено с риском? Как?

    Рассуждение

    Если вы не возражаете, я спрошу, почему вы предпочитаете свой выбор?

    Как ваше состояние повлияет на вашу повседневную жизнь?

    Что произойдет, если вы не получите медицинской помощи?

    Кроме того, существует несколько проверенных инструментов, помогающих стандартизировать возможности принятия решений, которые обычно используются в исследовательских целях, но могут принести некоторую пользу поставщикам медицинских услуг в клинических сценариях.Самый известный инструмент называется Инструмент оценки компетентности Макартура для лечения, частный инструмент, который можно приобрести у издателя. Этот инструмент содержит набор вопросов, которыми можно руководствоваться при проведении интервью, и доказал свою эффективность.[11] Кроме того, доступны общедоступные инструменты, такие как Оценка способности принимать повседневные решения, которая представляет собой балльную систему, которая позволяет поставщикам услуг проводить оценку конкретных решений.[12] Имейте в виду, что независимо от того, какие вопросы или инструменты используются, каждая ситуация уникальна и не всегда может поддаваться алгоритмическому подходу.

    Если у пациента обнаружена недееспособность, следующие шаги в лечении зависят от индивидуальной ситуации. Например, к пациенту, находящемуся в состоянии алкогольного опьянения, который, как ожидается, относительно быстро выздоровеет после приема пищи, требуется другой подход, чем к пожилому пациенту с болезнью Альцгеймера, у которого не ожидается значительного улучшения когнитивного статуса или способностей. При приближении к больному с нарушениями следует учитывать тяжесть и тяжесть обстоятельств, а также ожидаемую продолжительность нарушения.[13]

    Срочность решения всегда должна стоять на первом месте. Если решение является неотложным и ставит под угрозу безопасность пациента, то принятие решения обычно ложится на ответственного медицинского работника. За исключением неотложных состояний, следует предпринять усилия либо для поиска указаний пациента, либо для доверенного лица, которое может принимать медицинские решения за него.[13] При выполнении этой задачи следует выявить и устранить любые потенциально обратимые причины состояния пациента.[13] Это включает в себя попытку перенаправить пациента, если его нарушение дееспособности не является серьезным, или повторную оценку состояния пациента в более позднее время, если ожидается, что отсутствие дееспособности будет устранено относительно быстро. Это может происходить при болезненных процессах, таких как делирий, когда спутанность сознания и общая работоспособность пациента могут увеличиваться и уменьшаться в зависимости от времени суток, места его пребывания или других подобных обстоятельств.

    Если в редких случаях нет доверенных лиц или предварительных указаний, обычно решения за пациента в краткосрочной перспективе принимают медицинские работники и/или назначенный учреждением комитет по этике.Если пациенту требуется долгосрочная помощь в принятии решений, официальная опека может быть назначена судом.

    Сестринское дело, Allied Health и Interprofessional Team Interventions

    При любом сценарии медицинского обслуживания основная ответственность медицинских работников заключается в обеспечении того, чтобы пациент получал наилучший уход. Отказ от ухода не означает прекращения этой ответственности. Поставщики медицинских услуг по-прежнему должны отстаивать решения и благополучие своих пациентов, даже если эти пациенты отказались от лечения.

    Если пациент признан дееспособным и отказался от лечения, поставщики медицинских услуг по-прежнему играют важную роль. В дополнение к оценке возможностей, медицинский работник также обязан делиться своими знаниями, опытом и советами относительно принимаемого медицинского решения. Цель этих усилий может заключаться не в том, чтобы изменить мнение пациента или заставить его принять лечение, а скорее в том, чтобы убедиться, что пациент принимает обоснованное решение, знает свои варианты и решает свои проблемы.Иногда заполнение пробелов в знаниях или заверение пациента в рисках, связанных с процедурой, может положительно повлиять на решения пациента и улучшить уход за ним.

    В связи с этим важно не рассматривать пациента, отказывающегося от помощи, как противника. Хотя они могут восприниматься как отказывающиеся от сотрудничества, эти пациенты обычно принимают эти решения в незнакомой, стрессовой обстановке, и иногда лучший уход, который может оказать медицинский работник в таких ситуациях, — это позволить пациенту сохранить свою автономию.

    Эти стратегии, наряду с готовностью обсуждать принятие медицинских решений с пациентами, необходимы и применимы для всех членов медицинского персонала любого уровня подготовки. С первой встречи пациента в системе здравоохранения, будь то техник скорой медицинской помощи на местах, медсестра в отделении неотложной помощи или врач в клинике, пациент должен принимать решения относительно своего лечения. Медицинские работники разных дисциплин должны сообщать друг другу о способностях пациента, их предпочтениях или директивах, а также любых доверенных лицах, принимающих решения, для обеспечения надлежащего и эффективного лечения.Это общение может оказать решающее влияние на курс лечения пациента и иметь огромное значение для конечного физического и эмоционального благополучия пациента.

    Ссылки

    1.
    Тейлор Р.М. Этические принципы и концепции в медицине. Handb Clin Neurol. 2013;118:1-9. [PubMed: 24182363]
    2.
    Лео Р.Дж. Компетентность и способность принимать решения о лечении: пособие для врачей первичного звена. Prim Care Companion J Clin Psychiatry.1999 окт.; 1(5):131-141. [PMC бесплатная статья: PMC181079] [PubMed: 15014674]
    3.
    Бьюкенен А. Психическая дееспособность, дееспособность и согласие на лечение. JR Soc Med. 2004 г., сен; 97 (9): 415-20. [Статья бесплатно PMC: PMC1079581] [PubMed: 15340019]
    4.
    Appelbaum PS, Grisso T. Оценка способности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 1988 г., 22 декабря; 319(25):1635-8. [PubMed: 3200278]
    5.
    Ларкин Г.Л., Марко К.А., Эббот Дж.Т. Чрезвычайное определение способности принимать решения: баланс автономии и благодеяния в отделении неотложной помощи.Академия скорой медицинской помощи. 2001 март;8(3):282-4. [PubMed: 11229953]
    6.
    Hall KT, Appelbaum PS. Истоки приверженности к злоупотреблению психоактивными веществами в Соединенных Штатах. J Am Acad Закон о психиатрии. 2002;30(1):33-45; обсуждение 46-8. [PubMed: 11931367]
    7.
    Джесте Д.В., Депп К.А., Палмер Б.В. Величина нарушения способности принимать решения у людей с шизофренией по сравнению с нормальными субъектами: обзор. Шизофр Булл. 2006 янв; 32 (1): 121-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2632179] [PubMed: 16192413]
    8.
    Сильвейра М.Дж., Ким С.Ю., Ланга К.М. Предварительные указания и результаты суррогатного принятия решений перед смертью. N Engl J Med. 2010 01 апреля; 362 (13): 1211-8. [Статья бесплатно PMC: PMC2880881] [PubMed: 20357283]
    9.
    Раймонт В., Бингли В., Бьюкенен А., Дэвид А.С., Хейворд П., Уэссели С., Хотопф М. Распространенность умственной отсталости у стационарных больных и связанные с ней факторы риска : перекрестное исследование. Ланцет. 2004 16–22 октября; 364 (9443): 1421–7. [PubMed: 15488217]
    10.
    КОМИТЕТ ПО БИОЭТИКЕ.Информированное согласие при принятии решений в педиатрической практике. Педиатрия. 2016 Aug;138(2) [PubMed: 27456514]
    11.
    Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-T: клинический инструмент для оценки способности пациентов принимать решения о лечении. Психиатр Серв. 1997 ноябрь; 48 (11): 1415-9. [PubMed: 9355168]
    12.
    Lai JM, Gill TM, Cooney LM, Bradley EH, Hawkins KA, Karlawish JH. Способность принимать повседневные решения у пожилых людей с когнитивными нарушениями. Am J Гериатр Психиатрия.2008 авг; 16 (8): 693-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2730037] [PubMed: 18669948]
    13.
    Appelbaum PS. Клиническая практика. Оценка способности пациентов давать согласие на лечение. N Engl J Med. 2007 01 ноября; 357 (18): 1834-40. [PubMed: 17978292]

    Могу ли я отказаться от лечения?

    Что такое согласие?

    Согласие означает предоставление вашего разрешения медицинскому работнику на проведение конкретного медицинского обследования или лечения. Вам должна быть предоставлена ​​вся информация, необходимая для принятия решения о том, давать согласие или нет.Это включает в себя то, что включает в себя обследование или лечение, какие-либо преимущества или риски, существуют ли какие-либо разумные альтернативы и что произойдет, если вы не пройдете лечение.

    Согласие должно быть добровольным. Это означает, что вы должны принять решение, давать согласие или нет, и не подвергаться давлению со стороны кого-либо еще.

    Вы также должны быть способны дать согласие.

    Что такое мощность?

    Способность — это способность принимать решения самостоятельно. Это зависит от времени и решения.Это означает, что наличие у вас потенциала зависит от того, когда необходимо принять решение и в каком виде оно будет принято. Таким образом, вам может не хватить способности принять решение в один прекрасный день, но вы сможете принять это решение позже. Это может быть, например, потому, что у вас деменция, и ваша способность запоминать информацию меняется день ото дня.

    Кроме того, у вас может быть способность принимать одни решения, но нет других. Например, у вас может быть способность решать, что вы хотите есть каждый день, но не понимать, что произойдет, если вы откажетесь от поддерживающего жизнь лечения.

    Закон гласит, что люди должны считаться дееспособными, если не доказано обратное. Однако, если необходимо принять решение о вашем здоровье или уходе, и медицинский работник считает, что у вас может не хватать дееспособности, то ему необходимо будет оценить, способны ли вы принять такое решение.

    Отказ от лечения

    Вы можете запросить лечение или сообщить своему врачу, почему вы считаете, что конкретное лечение подходит именно вам, но вы не имеете права требовать лечения.Это связано с тем, что врачи не обязаны назначать вам лечение только потому, что вы об этом просите. Врачи решают, подходит ли лечение для вашего состояния с медицинской точки зрения, а затем вы решаете, хотите ли вы этого лечения.

    Если у вас есть дееспособность, вы имеете право отказаться от любого лечения. Это так, даже если лечение необходимо для спасения вашей жизни.

    Вы также можете принять Предварительное решение, ранее известное как Завещание о жизни, в котором записываются любые виды лечения, от которых вы хотите отказаться.Принятие предварительного решения означает, что если у вас не будет возможности в будущем, вашим врачам все равно придется следовать вашему отказу.

    Дополнительную информацию об отказе от лечения можно найти на веб-сайте нашей партнерской благотворительной организации Compassion in Dying.

    Расскажите свою историю

    Рассказ личных историй может быть чрезвычайно мощным. Мы создаем сеть людей, желающих поделиться своим опытом, чтобы помочь нам усилить аргументы в пользу изменения законодательства.

    Мы знаем, что истории очень личные, поэтому будьте уверены, что мы не будем ничего публиковать до тех пор, пока не поговорим с вами и вы не дадите окончательного согласия.

    Если вам есть, чем поделиться, сообщите нам об этом, используя форму ниже.

    Поделитесь своей историей

    Хосписы и паллиативная помощь

    Паллиативная помощь в Великобритании является лучшей в мире, и для многих людей с неизлечимыми заболеваниями она сможет удовлетворить ваши потребности. Паллиативная помощь предоставляется в хосписах, а также на уровне общин врачами и медсестрами. Ваш врач должен помочь вам узнать больше о том, какая поддержка доступна в вашем регионе. Вы можете узнать больше об уходе в хосписе в Hospice UK.Вы можете узнать больше о паллиативной помощи в Национальном совете паллиативной помощи.

    Сострадание в умирании

    У нас есть партнерская благотворительная организация Compassion in Dying, которая предоставляет людям информацию о том, как обеспечить соблюдение ваших решений в сфере здравоохранения. Они работают, чтобы информировать и расширять возможности людей, чтобы они могли осуществлять свои права и выбор в отношении ухода в конце жизни. Многие люди принимают предварительное решение, ранее известное как завещание о жизни, даже если у них нет медицинских показаний.Предварительное решение позволяет вам контролировать будущие решения о лечении, даже если вы не можете сообщить о своих пожеланиях, например, из-за перенесенного инсульта. Многие люди используют предварительное решение, чтобы отказаться от лечения. Этот выбор абсолютно законен и предусмотрен Законом о психической дееспособности 2005 года. Предварительное решение не может быть использовано для запроса об оказании помощи в смерти, поскольку это незаконно.

    Compassion in Dying предоставляет онлайн-сервис, который позволяет любому принять предварительное решение, чтобы обеспечить соблюдение ваших предпочтений в отношении ухода и лечения.Сайт MyDecisions абсолютно бесплатный и простой в использовании.

    Обязательство по оказанию услуг: сравнение врача и государственного защитника | Журнал этики

    Право на медицинское обслуживание в чрезвычайных ситуациях

    В 1986 году Конгресс принял федеральный Закон о неотложной медицинской помощи и активном труде (EMTALA) в ответ на всплеск «сброса пациентов» больницами, которые отказывались лечить людей, которые не могли платить за медицинское обслуживание. В соответствии с EMTALA все больницы, участвующие в программе Medicare, и их врачи обязаны стабилизировать состояние и проводить медицинские скрининговые обследования для каждого пациента, обращающегося в учреждение за неотложной помощью, независимо от платежеспособности пациента.Хотя EMTALA не возлагает на отдельных врачей прямую ответственность за несоблюдение требований, неоднократные нарушения закона могут привести к исключению из участия в программах Medicare и Medicaid и к возмещению денежного ущерба в гражданском порядке.

    Лечение в отсутствие неотложной помощи

    Обязательство лечить пациентов в неэкстренных ситуациях не является четким. Принцип VI «Принципов медицинской этики» Американской медицинской ассоциации (АМА) гласит, что «врач должен при оказании надлежащей помощи пациенту, за исключением неотложных случаев, свободно выбирать, кому служить, с кем сотрудничать и среда, в которой оказывается медицинская помощь» [1].Следовательно, вне EMTALA или отношений между пациентом и врачом, которые требуют, чтобы врач лечил каждого пациента, не существует никаких обязательств по общему праву или этических императивов. Хотя Совет AMA по этическим и юридическим вопросам счел неэтичным отказывать в лечении пациентов на основании определенных болезненных состояний, таких как ВИЧ, это решение не указывает на то, ошибаются ли врачи, отказывая пациентам без определенных заболеваний или инвалидности [2].

    Право на юридическое представительство

    Шестая поправка к Конституции США гарантирует каждому обвиняемому в совершении уголовного преступления определенные права, например, право быть представленным адвокатом.Для тех, кто беден, этот представитель является общественным защитником, в обязанности которого входит предоставление надлежащей юридической помощи. Сорок лет назад генеральный прокурор США Роберт Кеннеди сказал: «У бедняги, обвиненного в преступлении, нет лобби. Обеспечение справедливости и равного обращения в уголовных процессах является обязанностью всех нас» [3]. Кроме того, в решении по делу   по делу Гидеон против Уэйнрайта от 1963 года Верховный суд США постановил, что каждый обвиняемый, которому угрожает тюремное заключение, имеет право на адвоката, независимо от платежеспособности [4].Соответствующие конституционные полномочия для людей, нуждающихся в неэкстренной медицинской помощи, отсутствуют.

    В контексте неимущих усиливается мандат государственного защитника по защите законных прав клиентов. Таким образом, на первый взгляд оправдания для адвокации на медицинской арене должны приобретать дополнительное значение в контексте незастрахованных и недостаточно застрахованных; пациенты, которые уже социально перемещены из-за своей неспособности платить или другого образа жизни, еще больше отчуждаются, когда врачи отказывают им в помощи.Врач и общественный защитник играют в обществе уникальную роль; врач лечит тело, а общественный защитник – целитель конфликтов. Оба работают на продвижение социальной справедливости. Но представительство, которое государственные защитники обязаны предоставлять, оплачивается в виде фиксированной заработной платы либо от правительства штата, либо от федерального правительства. Врачи не делают свой выбор, кого лечить в контексте фиксированной заработной платы, и должны учитывать финансовые ограничения и эмоциональные затраты в уравнении.

    Моральный кризис врача-отказника

    В отличие от государственного защитника, врач сталкивается с моральной дилеммой: совесть требует, чтобы он или она лечили всех пациентов, несмотря ни на что, но сближение факторов системы здравоохранения, таких как рост страховых взносов, стагнация возмещения со стороны коммерческих страховых компаний, рост накладных расходов, и личные моральные убеждения могут сделать следование совести дорогостоящим.Отношения между пациентом и врачом отличаются от отношений между клиентом и общественным защитником. Врач должен получить огромное количество информации о личной жизни и прошлом пациента, чтобы обеспечить эффективное лечение. Доверие и честность лежат в основе отношений. Общественный защитник не спрашивает и, по всей видимости, не заботится о том, виновен его клиент или нет. Таким образом, хотя фидуциарные отношения существуют как в медицине, так и в праве, личные ценности государственного защитника имеют гораздо меньшее значение для его или ее клиента.Уверенность и доверие имеют решающее значение в диагностике и лечении. Если врач затаил обиду на пациента из-за образа жизни или несоблюдения режима лечения, союз между пациентом и врачом оказывается под угрозой и, таким образом, в конечном итоге оказывается под угрозой оказание помощи.

    Модель лечения: способствует ли она отказу?

    Медицинская помощь в Соединенных Штатах все больше внимания уделяет успешным результатам лечения. Вот что такое доказательная практика. К сожалению, когда врач понимает, что положительные результаты могут быть поставлены под угрозу в определенных группах пациентов или что эти определенные группы имеют слишком серьезные медицинские проблемы, этот врач может отказать в помощи членам группы.Так что, по сути, медицинская модель, которая превозносит лечение над заботой, может быть той же самой моделью, которая заставляет врачей отказываться лечить представителей определенных групп населения.

    Справедливость требует, чтобы врачи оказывали помощь всем, кто в ней нуждается, и отказ врача в услугах на основании расы, этнической принадлежности, пола, религии или сексуальной ориентации является незаконным. Но иногда пациенты запрашивают услуги, которые противоречат личным убеждениям врача. Аборт – самый очевидный пример. В таких случаях сложность баланса между личными убеждениями врача и внутренней системой ценностей делает практически невозможным для него или нее принять каждого пациента.Насколько далеко должна простираться этическая и социальная ответственность врача? Требует ли этика заботы о том, чтобы врач принимал каждого пациента? На эти вопросы нет четких ответов.

    Должны ли инвестиции общества в медицинское образование диктовать обязанность лечить?

    Система здравоохранения США является продуктом преимущественно свободного рынка. Большинство тех, кто обращается за медицинской помощью, платят за нее из собственного кармана или через какую-либо форму возмещения расходов в рамках частного плана пособий. Студенты-медики несут основную часть расходов на свое медицинское образование.В постдипломные годы больницы возмещают затраты на зарплату резидентов из Medicare, но ведь это зарплата за услуги, которые оказывают резиденты. Развитие системы финансирования медицинского образования, которая, при условии надзора со стороны правительства, покроет огромный долг студентов-медиков, может послужить стимулом для большего числа врачей отплатить обществу, вылечив всех пациентов. Возможно, поскольку оно не несет финансового бремени студента-медика, общество должно хранить молчание по вопросу о том, имеют ли врачи право отказывать пациентам.

    Таким образом, обязанность лечить за рамками неотложной помощи может возникнуть только при государственном финансировании медицинского образования, в соответствии с законодательством, судами или рекомендациями по этике, обнародованными отдельными медицинскими обществами. Такие руководящие принципы в настоящее время призывают врачей взять на себя обязательство оказывать помощь и лечение всем пациентам, которые обращаются к ним за помощью, и подчеркивают обязанность лечить. Но они делают это только на профессиональных, альтруистических основаниях и без юридической силы.

    Каталожные номера

    1. Американская медицинская ассоциация.Принцип VI. Кодекс медицинской этики . Доступно по адресу: Принципы медицинской этики, по состоянию на 26 апреля 2006 г.

      .
    2. Американская медицинская ассоциация. Мнение 2.23 Тестирование на ВИЧ. Кодекс медицинской этики . Доступно по адресу: Тестирование на ВИЧ. По состоянию на 26 апреля 2006 г.

    3. Кеннеди ЭМ. Гражданские права: незавершенное дело Америки. Выступление на 13-м ежегодном ужине проекта защиты гражданских прав в Техасе; 12 декабря 2003 г.; Остин, Техас.

    4. Гидеон против Уэйнрайта  372 США 335 (1963 г.).

    Цитата

    Виртуальный наставник. 2006;8(5):332-334.

    ДОИ

    10.1001/виртуалментор.2006.8.5.msoc1-0605.

    Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику АМА.

    Информация об авторе

    • Джун М.

      Comments |0|

      Legend *) Required fields are marked
      **) You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>
      Category: Разное